profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia a/b Amoksycylina lub ampicylina 2g lub cefaleksyna 2 PCI wskazane w STEMI kiedy? do 12h jaki przyrost wagi swiadczy o zatrzymaniu płynów w organizmie >2 kg w ciagu 3 dni LVEF < 40, dalismy diuretyk + ACEI ,b blokier a objawy utrzymuja sie to dodamy antogoniste aldosteronu lub ARB i jezeli nadal objawy utrzymuja sie a QRS > 120 ms to defibrylator stymulator ACS Obnizenie Tr < 100 000/ul lub zmniejszenie o>50% odstawiamy blokier GB i/lub heparyne SCORE Wiek Płec Palenie Cholesterol RR W leczeniu NSTEMI nie łączyć b blokeru z diltiazemem lub werapamilem Jezeli statyny zle tolerowane to podajemy ezetymib zwiekszona sztwywnosc aorty najczesciej u osob w podeszlym wieku stany zwiekszonego rztu serca- niedomykalnosc zastwki aortalnej niedokrwistosc nadczynnosc tarczucy choroba Pageta przetoki tetniczo-żylne przyczyny izolowanego nadcisnienia skurczowego wywołany zwiekszonym stęzeniem bradykininy nie zalezy od dawki ACEI zwykle pojawia się w ciagu pierwszego tygodnia leczenia,ale moze wystapic tez pozniej zazwyczaj zmniejsza sie w ciagu 3-5 dni po odstawieniu lekuale m u tryzmywac sie do miesiaca sporadycznie kika miesiecy zwykle nawraca po zastosowaniu innego ACEI Kaszel po ACEI Kaszel po ACEI wywołany zwiekszonym stęzeniem bradykininy nie zalezy od dawki ACEI zwykle pojawia się w ciagu pierwszego tygodnia leczenia,ale moze wystapic tez pozniej zazwyczaj zmniejsza sie w ciagu 3-5 dni po odstawieniu lekuale m u tryzmywac sie do miesiaca sporadycznie kika miesiecy zwykle nawraca po zastosowaniu innego ACEI U osob ze sporadycznymi polipami z gruczołów dna zoładka zaleca ise zostawic ich w spokoju i nawet nie obserwowac W pęcherzycach zmniany sródnaskórkowe, w pozostałych odnaskórkowe Objawy przedmiotowe w niedomykalnosci zastawki aortalnej Znaczna amplituda cisnienia /wysokie skurczowe i nieoznaczalne rozkurczowe szmer holodiastoliczny typu decrescendo,zwykle najglosniejszy przy lewym brzegu mostka czesto szmer skurczowy wyrzytu w miejscu osłuchiwania zastawki aortalnej zespół Barlowa Zespół wypadania płatka zastawki mitralnej Zwięzenie zastawki trójdzielnej osłuchowo ton stuk otwarcia zastawki szmer przedskurczzowy U pacjentów z duzym ryzykiem krwawienia przed PCI zaleca się Biliwurydyna Leki fototoksyczne amiodaron cyprofloksacyna furosemid gryzeofulwina fenotiazyny piroksykam tetracykliny TSH moze byc ponizej granicy normy w przypadku Ciezkiej choroby ogólnej Leki: GKS ASA, leki b adrenergiczne niedoczynnosc przysadki w I trzymestrze ciazy Leki o ujemnym działaniu chronotropowym lub inotropowym werapamil diltiazem Zatrzymuja sod i wode GLKS estrogeny NSLPZ Wskazaniem do koronorografii jest duże ryzyko zgonu. Kryteriaw próbie wysiłkowej:4 Obniżenie ST > 1 mm przy HR < 120, obciazenie MET < 5 Obnizenie St > 2 mm, utrzymujace sie > 6 min po zakonczeniu wysiłku Obniżenie ST w wielu odprowadzeniach Spadek RR Przewlekła niewydolnosc serca w zaleznosci od przebiegu okresla sie ja jako stabilna, pogarszajaca się lub niewyrównana Jakich leków trzeba unikac w PNS NLPZ GKS Leków antyarytmicznych klasy I trójpierscieniowych leków przeciwdepresyjnych dronedaron werapamil diltiazem amlodypine alfa 1 blokier moksonidyna metformina antracyklin Azotany w STEMI podawane w dawce: 0,4mg co 5 min s.l.3x następnie iv 5-10 ug/min Obniżenie progu pobudliwosci komórek miesnia sercowego + batmotropowy U chorych po zawale otrzymujacych ACEI, bBlkier, u których LVEF <35% i wystepuje cukrzyca lub niewyyd serca bez istotnej dysf nerek lub hypwerkalemii zaleca się EPLERENON/Inspra/ Zespół Da Costy "nerwica serca" Bół tępy w okolicy koniszka ,niezwiazany z fysiłkiem fizycznym, najczęście u kobiet przed 40 z nerwicą lub depresiją HNF w PCI kontrolujemy aktywowanym czasem krzepnięcia , który powinien wynosic 250-300 200-250 jeżeli + inhibitor receptorów GB Bardzo duze ryzyko sercowo-naczyniowe ChSN rozoznana na podstawie badan inw/nieinw Z DM t1 t2 z 1 lub > czynników ryzyka sn i/lub z uszkodzeniem narzadowym/albuminuria30-300 mg/24h? Chorzy z ciężka PChN /GFR< 30ml/min/1,75 SCORE > 10% Zwiększone ryzyko wystapienia wstrzasu kardiogennego w STEMI >70 lat RR<120mmHg HR<60> 110 długi czas od wystąpienia zawału Wzgledne przeciwskazania do kontrapulsacii wewnatrz aortalnej Tetniak aorty zaawansowane zmiany miazdzycowe w tt biodrowych i aorcie Czynniki ryzyka CPPD Trauma Geny Horoby/hemochromatoza pierwotna nadczynnosc przytarczyc Hipofosfatemia Hipomagnezemia W PCI Z leków antytrombinowych przeciwskazany Fondaparynuks Przyczyny falszywo ujemnego wyniku wg koronorografii/5 Zwęrzenie jednej tetnicy Powiększenie prawej komory Niedostateczne obciażenie w próbie wysiłkowej Blok przedniej wazki lewej odnogi Wpływ leków/b blokiery lub pochodnie fenotiazyny/ Osłuchowo w niedomykalnosci zastawki mitralnej szmer holosystoliczny, najgłosniejszy nad koniuszkiem promieniujacy w kierunku dołu pachowego oraz ku tułowi głosnosci szmeru skurczowego korreluje z wielkoscią fali zwrotnej, szmer ulega skróceniu i ogranicza sie tylko do koncowej fazy skurczu w duzej niedomykalnosci krótki turkot rozkutrczowy w duzej niedomykalnosci szmer poznoskurczowy pojawiajacy sie po kliku skurczowym sciszenie I tonu rozdwojenie II tonu III ton Przeciwskazania do podawania azotanów w STEMI RR< 90 mm Hg HR<50/min lub >100/min .bez niewydolnosci serca/ Zawał prawej komory Po przyjeciu inhibitora fosfodiesterazy w ciągu ostatnich 24h Podwójny ton Traubego gwałtowny i przypominajacy wystrzała z pistoletu dzwiek wysłuchiwany nad t udowa w niedomykalnosci zastawki aortalnej Pierwotne uposledzenie kurczliwosci m sercowego wskutek choroby niedokrwiennej serca lub kardiomiopatii roztrzeniowej spowodowane uszkodzeniem lub utrata kardiomiocytów zmniejszoną kurczliwoscia zywotnych oszarów miesnia serca BNP w niewyd serca pozwala wykluczyc niewydolnosc serca RTG w PNS powiekszenie serca/wyjatek niewydolnosc rozkurczowa cechy zastoju zylnego w krazeniu płucnym płyn w j opłucnej i szczelinach miedzypłatowych Niewydolnosc serca z zachowana czynnoscia skurczowa lewej komory rozpoznajemy na podstawie objawów podmiotowych iprzedmiotowych typowych dla niiewydolnosci sercaoraz prawidłowej lub nieznacznie uposledzionej globalnej kurczliwosci lewej komory/LVEF > 45%-50% przy prawidłowej jej wielkosci, gdy nie ma istotnej wady zastawkowej ani pozasercowej przyczyny objawow+ + trzeba podtwierdzic dysf rozkurczowa lewej komory/echobadz przynajmniej stwierdzic nieprawidłowosci predysponujace do takiej dysf II, III, aVF prawa t wiencowa Gałąż okalajaca Gałaż międzykomorowa przednia unaczyniajaca koniuszek małe ryzyko NSTEMI baz nawrotu bolu bez objawow niedokrwienia prawidłowy EKG/wysciowy i po 6-9h Prawidłowe stezenie Tr STRATEGIA ZACHOWAWCZA Drogi zakazenia durem brzusznym jedzenie, woda zanieczyszczona/owoce morza, owoce, wazywa, mleko rzedziej od chorego droga felalno-oralna Wczesna strategia inwazyjna w NSTEMI koronorografia w ciagu 24-72h od przyjecia do szpitala Ks Killipa I nie ma niewyd II niewyd III ciezka IV wstrzas Ile zaleca ise kw moczanowego w surowice <6 mg/dl; <360 umol/l Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia w leczeniu stomat i drog oddecgowych podajemy 1 dawka a/b na 30-60 min przed zabiegiem ew do 2 h po zabiegu Kryteria duzego ryzyka wskazujące na koniecznosc leczenia inwazyjnego DODATKOWE Cukrzyca Niewydolnosc nerek/GFR< 60 ml/min/1,75m2 Uposledziona czynnosc lewej komory/LVEF < 40% wczesna dławica pozawałowa niedawno przebyte PCI przebyte CABG pośrednie( 109-140 pkt) lub duże ( >140 pkt) ryzyko wg skali GRACE Przetrwałe uniesienie ST trwa >20min Po jakim czasie od napadu kamicy wykonuje sie badania krwi celem ustalenia etiologii 2-3 miesiaca Rozkurczowa niewydolnosc serca niewydolnosc serca z zachowana czynnoscia skurczowa/frakcja wyrzutowa/lewj komory tikagrelor kiedy ile U wszystkich ch z duzym, umiarkowanym ryzykiem SN Dawka nasycajaca 180 mg podtrzymujaca 90 2x Wskazania do koronorografii/5/ -Niestabilna dławica CCS III IV -St po zatrzymaniu krążenia -Komorowe zaburzenia rytmu -Wczesny nawrot dławicy po rewaskularyzacji -Obciążonych dużym. posrednim ryzykiem ch w jezeli inne badania malo informacyjne lub sprzeczne Niestabilna dławica piersiowa dolegliwosci dławicowe utrzymuja się dłużej niz 5 min po przestaniu działana czynnika wywołujacego lub po podanu NTG Kiedy próba wysiłkowa do oceny skutecznosci po CABG 3-6 tydzien NLPZ w łuszczycowym zapaleniu stawów powinni byc lekiem pierwszego wyboru w najmniejszych dawkach ale NIE zmniejszaja skutecznie objawy U osób obciazonych nietypowym lub umiarkowanym RSN m rozwazyć oznaczenie stężenia CRP Fibrynogen HOmocysteiny Wydłużenie PQ Blok AV I Blok AV Mobitz II Jeden z QRS wypada Kamienie ze szczawianu wapnia i apatytowe co w moczu co we krwi Hyperkaalcemia z hyperkalcuria Hyperkalcuria bez hyperkalcemii hipocytraturia Hyperoksaluria WG wytycznych prewencji SN u ch z cukrzyca zaleca sie HgbA1c <7 z tędencja do <6,5% RR 140/80 Statyny i nie przybierac na wadze ASA t w uzasadnionych przypadkach Klopidogrel blokuje receptor ADP Prasugrel kiedy ile 60 mg dawka poczatkowa 10mg podtrzymujaca u pacjentów nie przyjmujacych inhibitorów P2Y12, zwłaszcza ch na cukrzyce u których stan tetnic jest znany i których kieruje sie na PCI Iwabradyna Procoralan wskazany jezeli bblokier przeciwskazany lub mało effektywny, zmniejsza HR nie zmniejszajac siły surczu Ratunkowa PCI po nieskuteczntm leczeniu fibrynolitycznym W zwęzeniu zastawki aortalnej ryzyko nagłego zgonu bezobjawowych niewielkie w chwili pojawienia sie objawow 2-3 lata czas przezycia Podstawowe mechanizmy przewlekłej niewydolnosci krazenia pierwotne uposledzenie kurczliwosci przeciazenie cisnieniowe lub objetosciowe komor uposledzenie rozkurczu tachyarytmie NYHA I bez ograniczen -zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje wiekszego zmeczenia, dusznosci ani kołatania serca Tikagrelor w PCHN nie ma potrzeby zmniejszc dawke ASA zaleca się u ch z RR po przebyciu incendentusercowo nacz albo z uposledz f nerek lub obciazonych duzym RSN Polipy dna zoładka mnogie niezbyt liczne< 10 niewielkie < 5 i nieuszypolowane powikłania duru brzusznego 2-3 tydzien krwawienia z przewodu pokarmowego perforacja jelita zakrzepica zylna zapalenie pluc i wstrzas septyczny pneumotyphus Przeciwskazane w dlawicy zwiazanej z mostkami sercowymi NTG LAD gałęz międzykomorowa przednia W zawale wzrost OB do i kiedy 60 mm/h w 2 dobie i utrzymuje się 2-3 tyg zjawisko Gallavardina promieniowanie do koniuszka serca szmeru w zwezeniu zastawki aortaalnej Alodynia nadmierne bolesne odczuwanie dodzca dotykowego Kl dura brzusznego goraczka bole glowy osłabienie powiekszenie watroby ,sledziony osutka na tulowiu biegunka odurzenie-zaburzenie swiadomosci Zwęzenie zastawki aortalnej -Uderzenie koniuszkowe unoszace rozlane przesuniete w lewo i ku dołowi mruk skurczowy nad podstawa serca i nad tetnicami szynymi szorstki choropowaty promieniujący do szyi skurczowy szmer wyrzutu,zwykle kończący sie przed II tonem, najlepiej słyszany przy brzegu mostkaw II-III prawej przestrzeni miedzyżebrowej i IV lewym miedzyżebrzu niekiedy IV ton Bol neuropatyczny leczymy plastry z 5% lidokaina Trojpierscieniowe leki przeciwdepresyjne gabapentyna i pregabalina opioidy po roku Kiedy pacjenta zakwalifikujesz do zabiegu planowej cholecystektomii po PCI z DES po miesiacu Kiedy pacjenta zakwalifikujesz do zabiegu planowej cholecystektomii po PCI POBA Kiedy pacjenta zakwalifikujesz do zabiegu planowej cholecystektomii po PCI POBA po miesiacu Kiedy pacjenta zakwalifikujesz do zabiegu planowej cholecystektomii po PCI z BMS po dwóch miesiącach P- pulmonale powiekszenie > 2,5 mm w konczynowych > 3 mm przedsercowych powiekszenie prawego przedsionka Dawka morfiny w STEMI 4-8mg iv nastepnie po 2 mg co 5-15min/niekiedy do 2 mg/kg/ W koronorografii stosuja próbe prowakacyjna w dławice Prinzmetala z lekami: ergonowina i acetyloholina niedomykalnosc zastawki trójdzielnej osłuchowot tętnienie znacznie poszerzonych zył szyjnych, których wypełnienie zwieksza sie przy ucisnieciu powiekszonej watroby/objaw wątrobowo-szyjny) u ch z dużą niedomykalnoscią występuje tetnienie naczyn na szyi i głowie rzadziej tetnienie gałek ocznych t etnienie prawej komory tetnienie wątroby szmer holosystoliczny Hiperurykemia nabyta m b wynikiem duzo miesa, owoce morza alkochol zwiększona podaz fruktozy/owoce i napoje owocowe Zwiększony rozpad nukleotydów w ustroju/ ch mielo- limfoprolif, niedokrwistosc hemolit, czerwienica prawdz, mononukleoza, radioterapia Zmniejszenie wydalania kw mocz przez nerki/torbielowatosc nerek nadm wysiłek fiz, zawał serca, niewyd oddechowa, padaczka Dławica spoczynkowa Bół dławicowy, wystepujacy w spoczynku i trwajacy ?> 20 min W zwęzeniu zastawki mitralnej klinicznie mitralne podbarwienie policzków obwodowa sinica skurczowe tetnienie w dołku podsercowym przesuniecie uderzenia koniuszkowego w lewo Szmer skurczowy a stopien zweżenia zastawki aortalnej nie ma zwiazku Szmer Durozieza krótkotrawały szmer skurczowy i rozkurczowy słyszalny nad t udową po jej uzisnieciu wskutek szybkiego przeplywu kri w czasie skurczu i jej cofania sie na poczatku rozkurczu Przed CABG nalezy odstawic na 5 dni tikagrelor klopidogrel na 7 dni prasugrel Czynniki wywolujace napad dny moczanowej Alkohol, mieso Duzy wysiłek fiz Uraz fizyczny, operacja Zakazenie Leki/diuretyki tiazydowe, pietlowe,cyklosporyna PCI po sutecznym leczeniu fibrynolitycznym do 24 h Dubkliniczna nadczynnosc tarczycy TSH ponizej dolnej granicy normy, FT3, FT4 w normie Ostra niedomykalnosc zastawki mitralnej leczymy nitrogliceryna Pilna strategia inwazyjna koronorografia do 2 h chorzy z oporna lub nawracajacej dławicą dynamicznymi zmianami ST znacznym obnizeniem ST w V2-V4 wskazujace na utrzymujace się pełnoscienne niedokrwienie sciany tylnej niestabilnosc hemodynamiczna grozne dla zycia zaburzenia rytmu serca Sercowy zespół X Dusznica bolesna Zmiany w ekg wysiłkowym Koronorografia b/z Swierzy zawał w LBBB podejrzewamy w EKG: obniżenie ST w V1-V3 o 1 mm uniesienie ST o 1 mm w odprowadzeniach z dodatnim QRS Uniesienie ST o 5 mm w odprowadzeniach z ujemnymi QRS QS w V1-V4 Q w V5-V6 regresja załamków R w odprowadzeniach przedsercowych Ks dolegliwosci bólowych w ChNiedokrwiennej serca bez uniesienia ST/3 Dławica spoczynkowa Dławica nowopowstała Dławica narastajaca O hiperwagotonii m swiadczyc uniesienie pJ Alternatywa do HNF w PCI jest biwalirudyna 0,75 mg.kg iv, nastepnie 1,75mg/kg/h we wlewie Do niekozystnych czynników rokowniczych w ŁZS zalicza sie Wiecej 5 stawów Podwyzszone OB CRP Zmiany w rtg Uprzednie stosowanie GKS Prawidłowa powierzchnia ujscia mitralnego 4-6 cm2 ACS Obnizenie Tr < 10 000/ul KKP, Osocze Reakcja fototoksyczna wystepuje często i czesto po pierwszorazowej ekspozycji dawka czynnika chemicznego i promieniowania istotna na skórze intensywne oparzenia słoneczne z rumieniem pecherzami i hiperpigmentacja pozapalna, boli i w miejsca ch narazenia na czynnik Kiedy rozpoznasz zawał Troponiny+ co najmniej 1 TYPOWE DOLEGLIWOSCI w EKG ST lub nowy LBBB w EKG nowe patol Q echo zgon+ zakrzep w korono lub w sekcji W PCI 3x w CABG ..... Kiedy stossujemy profilaktykę infekcyjnego zapalenia wsierdzia przy leczeniu stomatologicznych i w drogach oddechowych Z wszepiona sztuczna zastawką a infekcyjnym zapaleniem wsierdza w wywiadzie z wadami wrodzonymi serca nieskorygowanymi lub po operacjach paliatywnych skorygowanymi z uzyciem sztucznych materiałów w ciagu 6 miesiecy po operacij po przeszczepieniu serca z nieprawidłowa czynnoscia zastawek Molsydomina Przeciwdławicowe działanie Przeciwkrzepliwe DOnator azotu Umiarkowane ryzyko sercowo nacz/SCORE/ SCORE 1-5% Leukocytoza w zawale do 15 tys, szczyt w 2 dobie i utrzymuje sie do 7 dni Przebyty zawała rozpoznajemy/3 Patologiczne zalamki q Akineza/hypokineza w echo Bad patomorfologicze Dążymy do stężenia LDL jezeli ryzyko b duze/duze/umiarkowane do 70/100/115 mg/dl W stabilnej dławice dążymy do zmniejszenia LDL do . < 100mg/dl PCHN a prasugrel dawka nie modyfikuje sie Mikrowoltowa naprzemiennosć załamków T wykonuje się u pacjentów do oceny ryzyka wystapienia czestoskurczu/ migotania komor lub nagłej smierci sercowej z grozną arytia komorowa w wywiadzie lub zagrozonych taka arytmią.Dotyczy to osób z rytmem zatokowym bez bloku odnog i bez poszerzenia QRS Wskazania do podawania azotanów w STEMI -utrzymujace się niedokrwienie/bol/ Wysokie RR Niewydolnosc serca Inhibitory układy renin angiotensynowego w STEMI wskazane w razie EF <= 40 lub objawy niewydolnosci serca we wczesnej fazie hyperacute T waves duze dodatnie załamki T w pierwszych godzinach zawału Istotne zwężenie t nasercowej 50-80% średnicy tętnicy 75-90% światła tętnicy Spada rezerwa wiencowa < 200 Nikorandyl Naczyniorozszerzajace Uniesienie PQ zzawał przedsionka Podejrzenie OZW ryzyko b duze kiedy koronorografia pilna do 2 godzin Podejrzenie OZW ryzyko b duze dławica oporna dławica nawracajaca mimo intensywnego leczeniaprzeciwniedikrwiennego z towarzyszacymi obnizeniami odcinka ST /glebokosc 2 mm/lub z glębkimi ujemnymi T w Ekg niewydolnosc serca lub niestabilnosc hemodynamiczna/wstrzas zaburzenia rytmu serca zagrazajace zyciu Kryteria duzego ryzyka wskazujące na koniecznosc leczenia inwazyjnego DUZE odpowiedni wzrost lub spadek stezenia troponiny sercowej dynamiczne zmiany odcinka ST lub T Ekscentryczna blaszka jest przyczyna 75% bólów wieńcowych Niestały charakter W rtg prawy zarys sylwetki sercowo naczyniowej tworza: t podobojczykowa prawa lub pień żylnyramienno szyjny żyła górna główna/ aorta wstepujaca prawy przedsionek Blokiery kanału wapniowego w ACS NSEMI zaleca sięe dla zniesienia dolegliwosci u pacjentów przyjmujacych b bloker i azotany lub w razie nietolracji b blokerow u chorych z dlawica naczyniorozkurczowa Przeciwdziałanie niedokrwieniu m.s. w niestabilnej ch w: Morfina NTG ACE I B blokier Inhibitor kanalu wapniowego Zabieg rewaskularyzacji Tarcie osierdziowe w zapaleniu osierdzia Przetrwałe migotanie przedsionków > 7 dni lub konieczna defibrylacja Przetrwałe długo trwajace migotanie przedsionków >1 rok Która postać AF optymalana do ablacji ogniskowa Lekipoprawiające rokowanie w stabilnej dławicy: Przeciwpłytkowe Statyny Inhibitory konwertazy angiotensyny b blokiery Stabilizacja blaszki miazdzycowej b Blokier ACE I Statyny zwiększenie szybkosci przewodzenia w m sercowym Dodatni dromotropowy Przyczyny sercowe AF HA wady zastawkowe nabyte/przedewszystkim wady zastawki mitralnej ChNS Kardiomiopatia/zwłaszcza rozstrzeniowa Wady wrodzone serca/głównie z przeciekiem międzyprzedsionkowym Zapalenie m sercowego i osierdza Przebyte operacje serca zespół chorego węzła zatokowego zespół preekscytacji Ch układowe z zajeciem serca-sarkoidoza, skrobiawica, hemochromatoza nowotwory serca niewydolosc serca Nieiarowy czestoskurcz z wazkimi QRS/< 120 ms myslimy o Migotaniu przedsionków Czestoskurcz przedsionkowy lub trzepotanie przedsionków ze zmiennym przewodzeniem wieloogniskowy czestoskurcz przedsionkowy Dławicę piersiową stabiną rozpoznajemy kiedy objawy nie uległy nasileniu w ciagu 2 miesięcy W nowym podziale AF wyrózniono postac wrodzona ogniskowa złozona Przyczyny dysfunkcji skurczowej ChNS zle kontrolowane nadcisnienie tetnicze wady zastawkowe kardiomiopatie Objawy przedmiotowe w niewydolnosci prawokomorowej Płyn przesiękowy w jamach ciała powiekszenie i tkliwosc watroby w badaniu palpacyjnym stwardniała zanikowa watroba niewielkiego stopnia złótaczka nadmierne wypełnienie zył szyjnych refluks wątrobowo szyjny objaw Kussmaula Przyczyny wzrostu Tr Dysf nerek cięzka zastoinowa niewyd serca przelom nadc tachy-bradyar zatorowosc płucna, ciezkie nadcisnienie pł Ch zapalne Udar mozgu Rozwarstwienie aorty Stłuczenie serca ablacja niedoczynnosc tarczycy Tako tsubo Ch naciekowe/skrobiawica,sarkoidoza/ toksycznosc lekow oparzenia> 30% rabdomioliza stan krytyczny Leczenie farmakologiczne niedomykalnosci zastawki pacjent nie m miec operacji lub nie chce nifedypina enalapryl chinalapryl Ks zwerzeń t nasercowych Nieistotne Istotne Krytyczne Dławica odmienna to Prinzmetala w etiologii skurcz naczyń krótkotrwałe uniesienia ST zwykle same ustepuja i nie prowadza do zawału Nawracajace napadowe AF objawy zwiazane z A ograniczajace sprawnosc leczenie leczenie przeciwkrzepliwe leki antyarytmiczne ablacja jezeli leczenie farmakologiczne nieskuteczne Wskazania do próby wysiłkowej w AF podejrzenie ChN przed rozpoczeciem stosowania leków antyarytmicznych klasy Ic AF przedłuza sie > 24h wskazana kardiowersja farmakologiczna W zespole WPW nie powinno sie sosowac werapamil i diltiazem Kardiowersja farmakologiczna w AF nie wymaga leczenia przeciwkrzepliwego jezeli trwa < 48 h Dronedaron przeciwskazany u chorych z niewydolnoscia serca lub dysf skurczowa lewej komory objaw Hilla w niedomykalnosci z aortalnjwieksz /do 60-100 mmHg /niz normalnie/10-20/ roznica międzzy cisnieniem skurczowym mierzonym na konczynach gornych i dolnych PNS ze zwiekszona pojemnoscia minutowa serca zwiazana ze zmniejszonym obwodowym oporem naczyniowym Całkowite zamknięcie tętnicy sercowej w KL Przetrwały bol w klatce piersiowej Nawracajace napadowe AF objawy podmiotowe niewielkie lub nieobecne leczenie przeciwkrzepliwe nie stosowac leków w celu zapobiegania AF leczenie przeciwkrzepliwe leczymy jaka Nawracajace przetrwałe AF bez objawów przedmiotowych AF swiezo wykryte trwajace < 48 godzin niestabilne hemodynamicznie po kardiowersij uzyskano rytm zatokowy duze ryzyko udaru, nawrotu AF lub skrzeplina w lewym przedsionku to przewlekła antykoagulacja doustna AF swiezo wykryte trwajace < 48h stabilny hemodynamicznie bez struktualnej choroby serca flekainid iv propafenon iv ibtylid iv AF przedłuza sie > 24h kardiowersja farmakologiczna Napadowe AF objawy umiarkowane zaleca sie Farmakologiczna kontrole czestotliwosci rytmu komor wyrownanie zaburzen elektrolitowych i oczekiwanie na ustapienie objawow AF swiezo wykryte trwajace < 48h stabilny hemodynamicznie ze struktualna choroba serca heparyna amiodaron wernakalant Kardiowersja farmakologiczna w AF nie wymaga leczenia przeciwkrzepliwego jezeli trwa < 48 h i nie ma RSN W celu doraznej kontroli czestotliwosci rytmu komor werapamil diltiazem metoprolol digoksyna AF przetrwałe wymagajac leczenia bez istotnej ch serca zalezne od nerwu błednego dizopiramid dronedaron flekainid propafenon sotalol ablacja i amiodaron AF przetrwałe wymagajac leczenia bez istotnej ch serca zalezne od układu adrenergicznego bbloker sotalol dronedaron ablacja lub amiodaron ABCIKSYMAB wskazany u chorych poddanych pierwotnej PCI w razie duzej massy skrzeplin NYHA III znaczne ograniczenie aktywnosci fizycznej bez dolegliwosci w spoczynku ale aktywnosc mniejsz niz zwykła powoduje wystapinie obawów W STEMI po PCI skuteczniejsi od klopidogrelu Prasugrel Tikogrelor EKG powtórzamy w podejrzeniu zawału po 6-9h 24h od pierwszego kontaktu i w razie bolów Hiperoksluria Defekty enzematyczne Kiedy blokier receptora GB IIb/IIIa PCI duzego ryzyka/wudoczny skrzep/ I bez objawów podmiotowych II objawy łagodne-normala codzienna aktywnosc nie jest ograniczona III ciezkie-aktywnosc ograniczona IV objawyuniemozliwiajace funkcjonowanie Klasyfikacja AF wg EHRA nie skuteczne leków antyarytmicznych i/lub ablacji w AF Wysoki stopien złozonosci AF KS OZW na podstawie EKG Pacjenci z ostrym bólem w kl piers z przetrwałym uniesieniem ST bez Bola stawy w dnie Sróstopno-paliczkowyI-podagra Stawy skokowe kolanowe konczyn dolnych Echo w AF szukamy skrzeplinę acenokumarol warfaryna Antagonisty vitK AF wymagajaca leczenia + choroba wiencowa dronedaron Sotalol ablacja lub amiodaron u chorych z niewydolnoscia serca lub dysf skurczowa lewej komory Dronedaron przeciwskazany Zespół Pancoasta bół łopatki, stwu barkowego Zwiekszenie siły skurczu mięsnia sercowego + inotropowy Leki uspokajajace w STEMI Morfina Haloperidol po 5 mg I aVL V5-V6 STEMI Sciana boczna lewej komory Koniuszek Krtreria blaszki miażdzycowej sprzyjające OZW Rdzen lipidowy>50% Stan zapalny Cienka pokrywa Zawał po CABG rozpoznajemy kiedy Biomarkeryx5+ nowyLBBB/nowy Q/ Nowa niedroznosc tętic, nowe zmiany w echo Przy planowanymCABG należy sie wstrzymać od podawania klopidogrelu na 5-7 dni przed operacją rzezenie nad płucami w zawale wskazuje na niewydolnosc serca V1-V4 STEMI sciana przednia lewej komory koniuszek przegroda ACEI w ostrej chorobie niedokrwienniej wskazane w razie: wysokiego RR LVEF < 40 Choroba nerek Cukrzyca Bezwzgledne przeciwskazania do próby wysiłkowej/8/ Swiezy zawał/pierwsze 2 dni/ Niestabilna ch wiencowa nieopanowana farmakologicznie Objawowe zaburzenia rytmu serca Cięzkie ,wywołujace obajwy zwerzenie zastawki aortalnej Nieopanowana niewydolnosc serca Swiezy zator t płucnej lub zawał płuca Ostre zapalenie osierdzia lub m sercowego Ostre razwarstwienie aorty Dławica narastajaca Ból wieńcowy narastajacy, trwajacy dłużej przy mniejszym wysiłki, nasilajacy sie o co najmniej I klase CCS i odpowiada co najmniej III klasie CCs Zwęrzenie krytyczne naczyn sercowych Średnica wiatła < 80%, przekroju< 90% Rezerwa wiencowa< 100% II wg Killipa Wilgotne rzezenia w < niz dolnej polowie płuc lub III ton Przyczyny pozasercowe Nadczynnosc tarczycy ostre zakażenie znieczulenie ogólne Choroby płuc Obturacyjny bezdech senny guz chromochłonny otyłosc cukrzyca przewlekłe choroby nerek Rózne substancje; alkohol, tlenek wegla kofeina, niektore leki Vr4-Vr6 sciana boczna prawej komory Werapamil w AF przeciwskazany jezeli niewydolnosc serca Niedokrwienie w obszarze zaopatrywanym przez gałaż okalajacą lub izolowane niedokrwienie prawej komory w EKG: mb nie widoczne w standartowych odprowadzeniahc wykonaj V7 V8noraz v3R V4R Objawe nietypowe w ACS u/5 >75 lat U kobiet Z cukrzyca PChN Z otepieniem LCx Left cyrkuflex Gałęz okalajaca P mitrale Powiekszenie lewego przedsionka Razdwojone poszerzone >0,12s W V1 druga część składowa > o,o4s,amplituda > 1 mm Kategorie ryzyka sercowo naczyniuowego. Ryzyko: Bardzo duże Duże Umiarkowane Małe Klopidogrel podawany w OZW: Jezeli zle tolerowany ASA W połaczeniu z ASA 12 miesięcy Czynniki sprzyjajace wystapieniu OZS/3/ Uraz Niestabilnosc blaszki Predyspozycja do krzepniecia V1-V4 gałąż międzykomorowa przednia Dławica nowopowstała Bół dławicowy, który wystapił 1 raz w ciagu miesiaca i jest III wg CCS II III aVf sciana dolna lewej komory Zwiększenie częstotliwości skurczów mięsnia sercowego + chronotropowy Wskazana dawka ASA 75 mg/d Zmiennośc I tonu w Blok AV Mobitz I Rozkojarzenie przedsionkowo komorowe Migotanie przedsionków ACS duze ryzyko NSTEMI dławica oporna dławica nawracajaca pomimo leczenia z obnizeniem ST/2mm/ i głebokimi ujemnymi T niewydolnosc derca lub niestabilnosc hemodynamiczna/wstrzas/ Leki które m wywołac zaostrzenie niewydolnosci serca o ujemnym działaniu chronotropowym lub inotrpowym b blokiery w niewłasciwych dawkach kardiotoksyczne/antracykliny powodujace zatrzymywanie sodu i wody zaburzenia czynnosci tarczycy/amiodaron Duza przwlekła niedomykalnosc zastawki aortalnej kiedy leczymy operacyjnie u objawowych z dusznoscia w II-IV NYHA lub bolem dławicowym bezobjawowych ze spoczynkowej LVEF < 50% bezobjawowa ze spoczynkowej LVEF> 50 i z duzym poszerzeniemlewej komory przy okazjiinnej operacjj na sercu lub niezaleznie od stopnia niedomykalnosci zastawki aortalnej u ch z poszezreniem aorty wstepujacej >=55 mm Wynik dodatni próby wysiłkowej Poziome lub skosne w doł obnizenia ST > 1 mm Uniesienia ST >1 mm w odprowadzeniach bez patologicznego Q QS/nie dotyczy V1,aVR/ Blokier GB Eptifibatyd LVEF < 40% nie ma objawów niewydolnosci serca to zalecamy ACEI b blokier u chorych po zawale antagonista aldosteronu u ch po zawale z cukrzycą LVEF < 40, dalismy diuretyk + ACEI ,b blokier , anrtogonista aldosteronu lub ARB i QRS < 120 ms to dołaczmy digoksyne i jak nie poskutkuje to dodajemy hydrolazyne z azotanem i jak to nie pomoze to myslimy o przeyszczepieniu serca Kiedy zaleca sie bezterminowe podawanie leków zapobiegajacych dnie mocz Czeste napady>3 w ciagu 2 lat Współistnieje kamica nerkowa Obecne guzki dnawe W obrebie stawow - przewlekly stan zap z wytw nadrzerek w bezobjawowej hiperurikemii ACS przetaczamy krew przy Hgb < 7g/dl HTC> 25% Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdza/leki amoksycylina 2g lub ampicylina lub cefaleksyna iv 2 g, cefazolina iv 1g jezeli allergia na penicyline klindamycyna 600 mg po lub iv przyczyny izolowanego nadcisnienia skurczowego zwiekszona sztwywnosc aorty najczesciej u osob w podeszlym wieku stany zwiekszonego rztu serca- niedomykalnosc zastwki aortalnej niedokrwistosc nadczynnosc tarczucy choroba Pageta przetoki tetniczo-żylne iedomykalnosc zastwki aortalnej niedokrwistosc nadczynnosc tarczucy choroba Pageta przetoki tetniczo-żylne stany zwiekszonego rzutu serca stany zwiekszonego rzutu serca iedomykalnosc zastwki aortalnej niedokrwistosc nadczynnosc tarczucy choroba Pageta przetoki tetniczo-żylne Objaw Kussmaula Dodatnie cisnienie zylne W zaciskającym zapaleniu osierdzia Zaawansowanej niewydolnosci serca Zwężenie zastawki trzójdzielnej Hipocytraturai Kwasica cewkowa dalsza1 kamica w przebiegu przewlekłej biegunki Co robimy jezeli jest niskie TSH a obwodowo w n powtarzamy za 3-6 miesięcy Etiologia duru brzusznego Salmonella typhi Osłuchowo w zwęzeniu zastawki mitralnej głosny kłapiacy I ton trzask otwarcia zastawki mitralnej szmerrozkurczowy decrescendo o niskiej czestotliwosci Tętno Corrigana tętno "mlota pneumatycznego w niedomykalnosci z aortanej Zastój w małym krążeniu w wadzie serca zwęzeniu zastawki mitralnej facies mitrale Duza niedomykalnosc zastawki aortalnej szerokosc talii niedomykalnosci > 6 mm Osłuchowo w wypadaniu zastawli mitralnej klik śród lub póznoskurczowy oraz szmer póznoskurczowy lub obejmujący cały okres skurczu GRACE wiek HR spoczynkowa RR skurcz Kreatynina skala Killipa Zatrzymanie krazenia przy przyjeciu Zmiany ST Wyjsciowe stezenie markerów PCI CABG przebyty zawał Rozdwojenie I tonu w zupełnym bloku prawej odnogi Objaw Kussmaula wzrost cisnienia zylnego w zyłach szyjnych w czasie wdechu Wskazania do próby wysiłkowej w PNS rozbierznosci miedzy znacznym nasileniem objawów podmiotowych a objektywnymi parametrami zaawansowania choroby kwalifikacaj do przeszczepienia serca róznicowanie sercowych i płucnych przyczyn dusznosci Objawy podmiotowe niewydolnosci prawokomorowej obrzeki zlokolizowane w najnizej polozonych czesciach ciała bol i uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej wskutek powiekszenia watroby nykturia brak łaknienia nudnosci i zaparcie, spowodowane zastojem zylnym w błonie sluzowej zoładka i jelit i zmniejszonym rzutem serca Podstawowe cele leczenia PNS Leczenie ch podstawowej proflaktyka i leczenie stanów odpowiedzialnych za zaostrzenie PNS zwalczanie objawów zatrzymywania wody w ustroju poprawa tolerancii wysiłku hamowanie progresii przebudowy lewejkomory zmniejszenie ryzyka zgonu I,aVL,V5-V6 Gałąż okalajaca Gałąz diagonalna LVEF < 40% sa objawy niewydolnosci i objawy przewodnienia to zalecamy diuretyk + ACEI stan pacjenta stabilny-dołaczamy b blokier a jezeli nie to postepujemy jak w niewydolnosci osterj serca W PNS LVEF < 40, dalismy diuretyk + ACEI ,b blokier i nadal objawy to oceniamy LVEF i jak < 35 to ICD Postepowanie niefarmakologiczne w PNS Ograniczenie sodu, płynów Regularna kontrola masy ciała Ograniczenie spozycia alkoholu Zaprzestanie palenia tytoniu Unikania niektórych leków Szczepienia pgrypie , pneumococcam Unikania podrózy do okolic połozonych na wysokosci > 1500m npm lub gorących i wilgotnych Rozpozanie i leczenie depresii CPAP w razie bezdechu Kamienia cystynowe gen defektów wchłaniania zwrotnego aminokwasów Na zmiany skorne w LZS kozystnie wpływaja metotreksat cyklosporyna leflunomid W LZS maja udokomentowana skutecznosc z lekow bilogoicznych WAdalimumab Etanercept Infiliksymab Działania nieporzadane b blokierów Bradykardia Skurcz naczyn Impotencja Zmeczenioe, bole głowy W ACS NSTEMI iv nitraty zaleca się podac w razie: nawracajacej dusznicy i/lun niewyd serca Kiedy zaleca się IPP u pacjentów otrzymujacych 2 leki przeciwpłytkowych z krwawieniem z PP lub ch wrzodowa w wywiadzie Hp >65 lat Lek zalecany w dnie kiedy nieskuteczny allopurinol Febuksostat ACEI zalecany w ACS w razie LVEF< 40 oraz u chorych z niewyd serca, cukrzyca , nadcisnieniem t,PChN kiedy objawy w spoczynku w zwęzeniu zastawki mitralnej powierzchnia ujscia < 1,5 cm Duże ryzyko sercowe naczyniowe Osoby ze znacznie nasilonym jednym z czynników ryzyka /rodzinna hipeholesterolemia/ Cukrzyca bez dodatrkowych czynników ryzyka Umiarkowana PChN.GFR 30-59ml/min/1,75m2 SCORE5-10% W częstoskurczu nadkomorowym w ciązy m stosowac manewry zwiekszjace napiecie nerwu blędnego adenozyna iv metoprolol lub propranolol bad laboratoryjne w PNS BNP niedokrwistosc , HTc hipo lub hyperKemia, kreatynina hipoNatremia z rozcieczenia Aminotransferazy, LDH, bilirubina Wskazania do koronorografii w PNS podejrzenie ch niedokrwiennej serca po nagłym zatrzymaniu krazenia o niejasnej etiologii grozne komorowe zaburzenia rytmu PNS oporna na leczenie lub o niejasnej etiologii Blokiery kanału wapniowego w STEMI rutynowo przeciwskazane!!!! przeciwskazane jezeli jest blok AV, dysfunkcja skurczowa lewej komory podaje się jezeli migotanie/trzepotanie przedsionków, lub utrzymuje sie niedokrwienie m sercowego Bezwzględne przeciwskazania do kontrapulsacii wewnatrzaortalnej Niedomykalnosc zastawki aortalnej rozwarstwienie aorty Nie powinno sie stosowac nifedypiny bez b blokera Duze ryzyko OZw GRACE > 140 pkt i pojawiły się Tr zmiany ST T nawet bez objawów klinicznych Próba wysiłkowa po zawale: Protokół submaksymalny 4-7 dzien do uzyskania HR130/min lub 5 MET Próba maks 14-21 dzien do objawów Małe ryzyko sercowo naczyniowe SCORE<1% Najczestsze przyczyny mylnego rozpoznania swierzego zawału zespół wczesnej repolaryzacii zapalenie osierdzia wtorne zmiany ST-T wywołane blokiem odnogi lub sztuczna stymulacja komor Duza niedomykalnosc zastawki aortalnej frakcja niedomylkalnosc > 50 % Próba obciazeniowa u pacjenta bez dolegliwosci wiencowych z NSTEMI-ACS wykonuje się przed wyjsciem ze szpitala nie ma dolegliwosci, pacjent stabilny hemodynamicznie przez 12-24 h/wg wytycznych ACC iAHA przez 8-12 h dla grupy małego ryzyka, u ch obciązonych duzym ryeykiem przez 2 dni i wychodzi do domu jedno z powikłań dny moczanowej jałowe zapalenie stawu biodrowego Skala CRUSADE do oceny ryzyka krwawienia ACS b duze ryzyko NSTMI/4 Dławica oporna Dławicanawracajaca pomimo intensywnego leczenia z obnizeniem ST/2 mm/ lub z glębokimi ujemnymi zalamkami T Niewydolnosc serca lub niestabilnosc hemodynamiczna/wstrzas/ Zaburzenia rytmu zagrazajace zyciu/migotanie komor, czestoskurcz komorowy/ PILNA KORONOROGRAFIA/ DO 2 H/ Kryterium zawału w EKG przetrwałe uniesienie ST V2-V3 o > 0,15 mV u kobiet 0,2 mV u mezczyzn w lub o > 0,1 mV w pozostałych w 2 i więcej sąsiednich odprowadzeniach lub prawdopodobnie swiezy LBBB ACS duze ryzyko NSTEMI GRACE >140 odpowiedni wzrost/spadek troponiny dynamiczne zmiany ST lub T WCZESNA KORONOROGRAFIA/DO 24H Strategie inwazyjna do 72 h zaleca sie u pacjentow z co najmniej 1 kryterium duzego ryzyka lub z nawracajacymi objawami SKuteczny w sercowym zespole X Imipramina Przyczyny falszywo dodatniego wyniku wg koronorografii Zaburzenie mikrokrążenia w m sercowym/ powiekszenie m lewej komory, hiperproteinemia,hiperlipidemia, zerwienica,toczeń rumieniowaty, twrdzina układowa/ Zespół wypadania płatka zastawki aortalnej, niedokrwistosc, niedoczynność tarczycy Leczenie glikozydem naparstnicy Hipokaliemia fondaparynuks w PChN Przeciwskazany przy GFR przeciwskazany jezeli klirens kreatyniny< 20 ml/min Antagonista ADP tikagrelor HNF w PCI/dawka/ 100 IU/kg 60 IU/kg jezeli wraz z inhibitorem receptorów GBI Ib/IIIa po zakończeniu zabiegu przestajemy podawać W bad laboratoryjnych w durze brzusznym leukopenia małopłytkowosc prawidłowe OB ok 10 dnia przeciwciała Leki zmniejszajace nasilenie objawów lub niedokrwienia w dusznicy b blokiery Blokiery kanału wapniowego Nitraty Inne leki/ Iwabradyna, Molsydamina, Nikorandyl/ III ton u dzieci, młodziezy w noemie u dorosłych niewydolnosc lewokomorowa Fluorochinolony Ciprofloksacyna Norfloksacyna Ofloksacyna Poziome obniżenie PQ zapalenie osierdzia Objaw Mullera skurczowe pulsowanie jezyczka w niedomyk zastawki aort Przemijajaca niewydolnosc serca gdy objawy stwierdza sie jedynie w ograniczonym przedziale czasowy Przyczynynobustronnego nadmiernego wypełnienia żył szyjnych/13 Niewydolność prawej komory Duża ilość płynu w worku osierdziowym Zaciskajace zapalenie osierdzia Zespół żyły głównej górnej Ucisk przez powiekszone w chłonne Zakrzepica Żył głównej górnej Włóknieniesródpiersia Tetniak aoryty Wole olbrzymie Zwężenie lub niedomykalność zastawki trojdzielnej Nadciśnienie płucne Zator tętnicy płucnej Pręzna odma opłucnowa Enoksaparyna a PChN zmniejszamy dawke do 1 mg.kg u ch z Klirensem kreatyniny< 30 Skurczowa niewydolnosc serca ze zmniejszonym lub zwiększonym rzutem Podłoże patofizjologiczne ACS pękniecie lub nadzerkablaszki miażdzycowej z róznego stopnia zakrzepicą i zatowoscia obwodowa Czas inkubaacji duru brzusznego 6-30 dni przecietnie 10-14 Kaszel w niewydolnosci serca przewaznie suchy, niekiedy z odksztuszaniem rózeowej płwociny Napadowa dusznosc nocna a orthopnoe pojawia sie o wiele pozniej po połozeniu sie, budzi chorego ze snu i ustepuje znacznie wolniej po > 30 min NYHA IV kazda aktywnosc fizyczna wywołuje dolegliwosci, objawy równiez w spoczynku Echo w PNS LVEF < 40-45%-istotna dysfunkcja czynnosc rozkurczowa lewej komory nieprawidłowosci anatomiczne Względne przeciwskazania do próby wysiłkowej/7/ Zwęrzenie pnia lewej t wiencowej Umiarkowane zwerzenie zastawki aortalnej Kardiomiopatia przerostowa Nadciśnienie tętnicze/> 200/110/ Tachyarytmia i bradykardia Blok AV wysokiego stopnia Niezdolnosc fizyczna lub psychiczna do wykonania prby Zaburzenia elektrolitowe Objaw de Musseta drzenie glowy synchroniczne z rytmem serca w niedomyk zastawki aort Najwazniejsze czynniki odpowiadajace za zwiekszone ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych sa w niedomykalnosci mitralnej umiarkowana i cięzka niedomykalnosc mitralna oraz LVEF < 50% Wskazanie dodatkowe do PCI cukrzyca niewyd nerek Uposledziona f lewej komory/eGFR < 60 Wczesna dławica pozawałowa Niedawne przebyta PCI CABG ryzyko posrednie lub duze wg GRACE Duza niedomykalnosc zastawki aortalnej objetosc fali zwrotnej > 60ml Zespół Tietze'a zapalenie stawów mostkowo-obojczykowych lub połaczen rzebier z mostkiem Tętno Quinckego wyrazne rytmiczne blednięcie i czerwienie płytki paznokciowej przy niewielkim ucisku ChWieńcowa/6 Nieme niedokrwienie Dusznica bolesna stabilna Dusznia bolesna niestabilna Zawał Niewydolnosc serca Nagła śmierć wiencowa Hiperkalcuria z hiperkalcemia pierwotna nadczynnosc przytarczyc Blokier GP/a Abciksymab Ile m utrzymywac się wzrost Tr do 2 tyg SCORE wyniki ryzyko Niskie <1 Umiarkowane1-4 Zwi,ększone5-9 Znacznie zwiększone od1 10 Azotany wzglednie p/wskazane: Kardiomiopatia przerostowa zweżajaca Duże zwężenie zastawki aorty Leki przeciwkrzepliwe w STEMI kiedy wskazane w dawce leczniczej/5/ Rozległy zawał Zawał sciany przedniej Migotanie predsionków Skrzeplina w L komorze Wstrzas kardiogenny Leki przeciwkrzepliwe preferowane przed PCI Fondaparynux Enoksaparyna HNF pod kontrolą APTT /50-70 s Leczenie przeciwkrzepliwe po TIA, udarze niedokrwiennym/niesercowy zator!/ Dipirydamol z ASA lub klopidogrel,\a jezeli ww leki nie tolerowane to ASA. Kiedy pacjenta zakwalifikujesz do zabiegu planowej cholecystektomii po PCI z DES po roku po dwóch miesiącach Kiedy pacjenta zakwalifikujesz do zabiegu planowej cholecystektomii po PCI z BMS Nie nalezy wykonywać PCI/CABG w dokonanym zawale z załamkiem Q jezeli upłyneło > 24 h oraz nie ma objawów niedokrwienia przedmiotowo/podmiotowo oraz nie ma dowodów na zywotnosc miesnia s Zespół wypadania płatka zastawki mitralnej klinika Bol w okolicy serca kołatanie serca zawroty głowy zasłabnięcia utraty przytomnosci W ACS NSEMI b blokier zaleca sie w razie dysf l komory Nie ma objawów klinicznych bardzo duzego ryzyka, nie ma zmian Tr zmianST/T ale nawracajace objawy ,dodatkowe czynniki duzego ryzyka kiedy koronorografia do 72n godzin Wynik próby wysiłkowej po zawale,swiadczący o złym rokowaniu i będący wskazaniem do koronoorografii Potrzeba przerwania próby do 5 MET, HR < 130Hg,do wzrostu RR o 30 mmHg Obnizenie ST o >2 mm Ból dławicowy Leki zmniejszjace kw moczanowy we krwi moczopędne/benzbromaron,probenecyd allopurynol Skośne do dołu obniżenie PQ powiekszenie prawego przedsionku Hypersympatikotonia Jezeli pacjent nie otrzymuje b blokera w ACS NSTEMI nie zaleca się podawac nifedypiny Bóle w klatce zwiazane z koncentryczna blaszką 25% zwężeń stała korrelacja z wysiłkiem fizycznym Stały próg tolerancji wysiłku Pomaga b Blokier Kłapiący I ton/głosny w zwęzeniu zastawki mitralnej Kamienia struwitowe/infekcyjne Bakt wytwarzajace ureaze Duże ryzyko OZW kiedy koronorografia wczesna do 24 h Szmer Grahama Steella przy wysokim nadcisnieniu płucnym i poszezrzeniu pnia płucnego powstaje wzgledna niedomykalnosc zastawki płucnej U osób obciazonych duzym ryzykiem nawrotów incydentów zakrzepowych na blaszce miażdzyc m rozwazyć oznaczenie stężenia Fosfolipazy A2,związanej z lipoproteinami Pochodnie tienopirydyny Klopidogrel Prasugrel W ekg u pacjentów z ACS NSTEMI trwałe lub przemijające obnizenie ST odwrócenie załamka T płaskie załamkiT pseudonormalizacja załamków T badz b/z Wczesna strategia zachowawcza u ch z małym ryzykiem bez nawrotów bolu bez niewyd serca i nieprawidłowosci w EKG stęzenie Tr prawidłowe Przegrodowe załamki Q wazkie załamki Q w I, aVL,V5-V6,zwiazane z fizjologicznym pobudzeniem przegrody z lewa na prawo LMCA left main coronary artery pien lewej tętnicy wiencowej IV wg Killipa hipotonia skapomocz sinica pocienie się Niedomykalnosc zastawki mitralnej.ru Skurcz lewj komory-krew do aorty ale i do lewego przedsionka, przedsionek powieksza się, przekazuje wiecj krwi/bo tyle ma do lewej komory-komora rozciaga sie. Stwaza opor dla zył płucnych, zwieksz asie cisnienie w t płucnej osłabienie I tona/ nie ma fazy zamkniecia zastawek/ szmer skurczowy Zwięzenie zastawki mitralnej.ru Lewy przedsionek z wiekszym wysiłkim wyciska krew do lewej komory dla tego powiększa sie no i oczywiscie powiesza sie prawa komora-wysokie cisnienie w tetnicy płucnej akcent II tonu nad tetnica płucna, lewa komora pusta -wiec glosny I ton no i skurcz pozno rozkurczowy+ III ton otwarcia zastawki mitralnej Duza niedomykalnosc zastawki aortalnej strumien centralny > 65% drogi odpływu lewej komory NSTEMI diagnostyczne obnizenie ST o 0,05 mVw przynajmniej 2 sasiadujacych odprowadzeniach PCI wskazane we wstrzasie oraz kiedy przeciwskazane leczenie fibrynolityczne Przeciwskazania w podawaniu bblokierów BlokAV Niewydolnosc serca z małym rzutem Ch przebiegajace ze skurczem oskrzeli Zwiększone ryzyko wystapienia wstrzasu kardiogennego V1-V3 wysokie R V7-V9 uniesienie ST i q sciana tylna PQ 0,12-0,20s leki do leczenia napadu kolki nerkowej NLPZ Nifedypina Tamsulozyna U mężczyzn z zaburzeniem wzwodu,oraz z obtur bezdechem sennym nalezy rozwazyc ocene RSN Zawał w CABG tr5x a takze nowe pat Q albo nowyLBBB, albo udomkumentowana angiograficznie nowa niedroznosc pomostu wiencowego lub nowa niedroznosc natywnej t wiencowej aalbo nowa martwica m sercowego Watpliwy wynik próby wysiłkowej Obniżenie ST 0,5-1 poziome lub skosne w dół Obniżenie ST do 2 mm skosne do góry U pacjentów z umiarkowanym RSN/SCORE 1-5/m rozważyc pomiar gruboscibłonysrodkowej i wewnetrznejt szyjnych/USG Pomiar wskaznika kostkowo-ramiennego Ocene wskaznika uwapnienia t wiencowych w TK Charakterystyka dławicy odmiennej -najczęsciej w nocy prowokuje palenie, niektóre leki/flurouracyl,cyklofosfamid Zeby utrzymać HbA1c < 7 trzeba miec glikemije ok 150-160 mg/dl ACEI Inhibitory konwertazy angiotensyny Ile leczenie przeciwkrzepliwe u pacjentów leczonych PCI lub zachowawczo indywidualnie przy PCI , jezeli zachowawczo to do momentu wypisu ze szpitala Klopidogrel po PCI kiedy nie ma ryzyka krwawienia 150mg/d przez pierwsze 7 dni Wskazanie do CABG w stablinej dławice:/4 Choroba jedno i dwunaczyniowa ,jezeli zmiany sa w poczatkowym odcinku Dwu i trzynaczynowa Zweżenie pnia lewej tetnicy Zwęrzenie pnia l t wiencowej + ch dwu lub trzynaczyniowa W LZS nieskutecznosc syntycznego leku rozpoznajemy po 3-6 mies leczenia Kiedy w ChNS dajemy blokiery kanału wapniowego: Kiedy przeciwskazane bBlokiery lub pacjent ich zle toleruje lub mało efektywne Dawka ASA w STEMI po 150-325mg iv 150-500mg Kiedy po Ostrym zespole wiencowym bez uniesienia ST m jechac samochodem/ samolotem tydzien/2 Leczenie napadu dny Kolchicyna NLPZ GKS dostawowo Postacie kliniczne NSTE-ACS Przedłuzony ból dławicowy w spoczynku Swieza dławica piersiowa/ II/III wg CCS/ Swieza destabilizacja uprzednio stab dła piersiowej z nasileniem co najmniej III klasy wg CCS-dławica typu crescendo Dławica pozawałowa Do czynników ryzyka dny moczanowej zaliczja Duzo mięsa Alkohol owoce morza III wg Killipa Objawy niewyd > niz polowa pluc, obrzek pluc Działanie nieporzadane NTG -Bóle głowy -Zaczerwienienie twarzy -zasłabnięcie -Zawroty głowy b bloker zalecany w ACS NSTEMI w razie LVEF< 40 Ezetymib to inhibitor wchłaniania cholesterolu Objaw Levine'a w STEMI miejsce bolu okresla się jako przyłozenie piesci Przeciwskazanie do stosowanie blokierów kanału wapniowego: -Niewydolnosc serca/oprocz amlodypiny/ Bradykardia i zaburzenia przewodzenie/ dotyczy werapamilu i diltiazemu/ Leczenie fibrynolityczne w NSTEMI NIE Leki przeciwkrzepliwe w STEMI w dawce profilaktycznej wskazany do uruchomienia W rtg lewy zarys sylwetki sercowo naczyniowej tworza: t ramienno głowowa lewa boczna sciana łóku aorty pien płucny sciana lewej komory koniuszek Przyczyna wypełnienia żyły jednostronnie Zakrzepica Ucisk przez tetniak Wole niepowikłane ZUM u kobiet w Polsce zaleca sie zaczynac leczyc od Fluorochinolonow Hiperkalcemia z hiperkalcurja w choroby ziarniniakowe/gruzlica, sarkoidoza, niektóre chłoniaki nowotwory P-cardiale wysokie poszerzone w konczynowych ujemna druga cześć P w V1 Kiedy próba wysiłkowa po PCI do oceny skutecznosci 3-5 doba Jakich leków nie zaleca się stosować u chorych z nadciśnieniem t i licznymi wpółistniejacymi czynnikami ryzyka o charakterze metab B blokerów/poniewaz zwiekszaja rycyko cukrzycy Hiperkalcuria bez hiperkalcemii Kwasica cewkowa dalsz t1 hiperkalcuria ideopatyczna Pacjent dostał Fondaparynux przed PCI co powinien dostac z leków: HNF 85IU/kg, pod kontrola ACT jezeli+ inhibitor receptora GB IIb/IIIa to 60 IU/kg Zastosowanie fibratów rozwazamy w razie Cukrzycy Z metabolicznego Duze ryzyko sercowo naczyniowe, jezeli < HDL i wysokie TG Czesta przyczyna AF u osob starszych zwłóknienie przedsionka IzolowaneAF Af kiedy nie stwierdza się choroby organicznej ani zadnej uchwytliwej przyczyny wiek< 60 lat niewystepowanie ch organicznej serca, ch płuc, nadcisnienia tetniczego Przebieg dny Hyperurikemia bezobjawoa Napady zapaleniastawów Okresy międzynapadowe Dna przewlekła Napadowe migotanie przedsionków zazwyczaj ustepuje samoistnie < 48h Wysoki stopien złozonosci AF nie skuteczne leków antyarytmicznych i/lub ablacji w AF Stedni stopien złozonosci z mozliwa skutecznoscia leków antyarytmicznych i/lub ablacji Klasyfikacja AF wg EHRA I bez objawów podmiotowych II objawy łagodne-normala codzienna aktywnosc nie jest ograniczona III ciezkie-aktywnosc ograniczona IV objawyuniemozliwiajace funkcjonowanie Niski stopien złozonosci AF z prawdopodobna skutecznoscia leków antyarytmicznych i/lub ablacji Miarowy czestoskurcz z wazkimi QRS/< 120 ms widoczne P rytm przedsionków szybszy niz rytm komor myslimy o trzepotaniu przedsionków lub częstoskurcz przedsionkowy Miarowy czestoskurcz z wazkimi QRS/< 120 ms widoczne załamki P, rytm przedsionkowy nie szybszy niz komormyslimy o RP RP<70 czestoskurcz nawrotny z wezła przedsionkowo -komorowego Utrwalone migotanie przedsionków zaakceptowane Objawy wspólne w prawo/lewokomorowej niewydolnosci serca zmniejszona tolerancja wysiłku skapomocz bladosc i ochłodzenie skóry konczyn wzmozona potliwosc tachykardia i III ton serca lub IV zmniejszenie amplitudy cisnienia tętniczego tętno naprzemienne objawy zaburzen przeplywu mozgowego stan podgoraczkowy Bezwzględne przeciwskazania do stosowania b blokierów/6/ Objawowa bradykardia Objawowa hypotensja Cięzka niewyrównana niewydolnosc serca Astma Blok AV III-IV Zespół chorego węzła zatokowego Do rozpoznania w ekg AF AF>30sek Pod wzgledem elektrofiziologicznym mechanizmy inicyjace AF mozna podzielic na ogniskowe nawrotne miarowy czestoskurcz z wazkimi QRS/< 120 ms załamki P niewidoczne myslimy o czestoskurczu nawrotnym z węzła przedsionkowo-komorowego AF wymagajaca leczenia + niewyd serca stabilna NYHA II Dronedaron amiodaron ablacja przezskórna amiodaron Fondaparynuks Arixtra werapamil i diltiazem W zespole WPW nie powinno sie sosowac Powikłania ablacii AF Tamponada serca płyn w worku osierdziowym udar TIA zwęzenie zyły płucnej porazenie nerwu przeponowego przetoka przedsionkowo-przełykowa Duza niedomykalnosc zastawki aortalnej efektywna powierzchnia otworu niedomykalnosci > 0,30 Postacie kliniczne odkładania sie kryształów pirofosfanu wapnia/CPPD Bez objawowe Osteoartritis z CPPD Ostre zapalenie stawów wywołane przez CPP Przewlekłe zapalenie stwów wywołane przez CPP Podejrzenie NSTEMI ryzyko posrednie Nawracajace objawy Czynniki duzego ryzyka/Tr, zmiany ST/T/ kORONOROGRAFIA DO 72 H Objawy niewydolnosci lewokomorowej/zastoj w krązeniu małym Dusznosc/orthopnoe lub napadowa dusznosc nocna kaszel osłuchowo trzeszczenia i rzezenia, mb swisty, furczenia Kiedy rozpoznamy PNS typowe objawy podmiotowe i przedmiotowe objektywne cechy skurczowej/LVEF < 40-45% lub rozkurczowej dysfunkcii serca w warunkach spoczynkowych Niewydolnosc serca z zachowana czynnoscia skurczowa lewej komory istota jes synonim rozkurczowa NS wybiorcze uposledzenie napełniania lewej komory, w wyniku czego pojemnosc min jest utrzymywana kosztem podwyzszenia cisnienia napełniania Migotaniu przedsionków Czestoskurcz przedsionkowy lub trzepotanie przedsionków ze zmiennym przewodzeniem wieloogniskowy czestoskurcz przedsionkowy Nieiarowy czestoskurcz z wazkimi QRS/< 120 ms myslimy o Kardiowersja elektryczna heparyna nie ma czynników ryzyka to bez przewlekłej koagulacii a jezeli sa czynniki ryryka to antykoagulacja przez 4 tyg AF swiezo wykryte trwajace < 48 godzin niestabilne hemodynamicznie Nawracajace przetrwałe AF objawy zwiazane z AF leczenie przeciwkrzepliwe leczenie antyarytmiczne kardiowersja elektryczna zgodnie ze wskazaniami kontynuuj leczenie przeciwkrzepliwe oraz leczenie zapobiegajace nawrotom AF rozważ ablacje gdy objawy nawracajacego AF i nieskuteczny > 1 lek antyarytmiczny AF swiezo wykryte trwajace < 48 godzin niestabilne hemodynamicznie Kardiowersja elektryczna heparyna nie ma czynników ryzyka to bez przewlekłej koagulacii a jezeli sa czynniki ryryka to antykoagulacja przez 4 tyg Nawracajace przetrwałe AF bez objawów przedmiotowych leczenie przeciwkrzepliwe Tabletka podreczna w napadzie AF propafenon 600 mg 450mg jezeli m c <70 Amiodaron do umiarowienia w AF dawka 5 mg/kg iv przez 1 h a nastepnie 50 mg/h Miarowy czestoskurcz z wazkimi QRS/< 120 ms, widoczne załamki P, rytm przedsionków nie szybszy niz rytm komor RP> PRmyslimy o czestoskurcz przedsionkowy atypowy czestoskurcz nawrotny z wezła przedsionkowo komorowego AF wymagajaca leczenia +nadcisnienie tetnicze z przerostem lewej komory dronedaron amiodaron lub ablacja i amiodaron AF wymagajaca leczenia + niewyd serca stabilna NYHA II Dronedaron amiodaron ablacja przezskurna amiodaron przewlekła antykoagulacja doustna AF swiezo wykryte trwajace < 48 godzin niestabilne hemodynamicznie po kardiowersij uzyskano rytm zatokowy duze ryzyko udaru, nawrotu AF lub skrzeplina w lewym przedsionku to nowy lek antyarytmiczny Wernakalant W leczeniu napadu kolki nerkowej NLPZ Tamsulazyna Nifedypina NYHA II niewielkie ograniczenie aktywnosci fizycznej-bez dolegliwosci w spoczynku ale zwykła aktywnosc powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub dusznosc Swieza niewydolnosc serca wystepujaca po raz pierwszy niezaleznie od dynamiki Nieprawidłowosci predysponujace do dysf rozkurczowej lewej komory przerost lewej komory powiekszenie lewego przedsionka migotanie przedsionków Działanie ASA Zachamowanie tromboksanu A2 poprzez blokowanie COX1 Kiedy nalezy rozwazyc CABG w STEMI Kiedy ryzyko PCI jest zbyt duze Kiedy PCI było wykonane ale nieeffektywne Kiedy bedzie zabieg na sercu U wybranych chorych wo wstrzasie jezeli zwezenie pnia lub 3 tetnic Kryteria duzego ryzyka do PCI Odpowiedni wzrost lub spadek Tr Dynamiczne zmiany ST lub T Blok AV Mobitz I Wydłuża się wydłuża się i wypada Kod stymulatora Jama stymulowana Jama obserwowana Rodzaj reakcji stymulatora Działanie blokierów kanału wapniowego Rozszerzaja naczynia wiencowe Zmniejszaja zapotrzebowanie miesnia s na tlen Lek zakazany w dnie moczanowej Kwas acetylosalicylowy flekainid iv propafenon iv ibtylid iv AF swiezo wykryte trwajace < 48h stabilny hemodynamicznie bez struktualnej choroby serca Nalezy rozwazyc umiarowienie AF w razie objawowej AF mlodych z objawami arytmii u których nie jest wykluczone wykonanie ablacji AF z zalezna od arytmii niewydolnoscia serca z AF którego przyczyne usunieto/no nadczynnosc tarczycy AF wymagajaca leczenia + niewyd serca NYHA III-IV lub niestabilna II amiodaron Podstawowe cele leczenianiestabilnej ch wiencowej: Przeciwdziałanie niedokrwieniu Stabilizacja blaszki miazdzycowej Dziłanie przeciwzakrzepowe Kiedy leczymy subkliniczna nadczynnosc tarczycy TSH< 0,1 u osob po 65 roku ze zwiekszonym RSN, ryzykiem osteopenii lub osteoporozy, bądz tez w przypadku objawów nadczynnosci W dusznicy bolesnej kiedy Klopidogrel wskazany w razie przeciwskazan do podawania ASA Główny objaw który inicjuje postępowanie diagnostyczne i lecznicze w ChW To Ból w klatce Blokiery kanału wapniowego zwalniajace czynnosc serca i zmniejszajace kurczliwosc Diltiazem i werapamil LCA lewa tętnica wieńcowa/left coronary artery/ Ułatwiona PCI po podaniu leku fibrynolitycznego Z leków przeciwkrzepliwych w ACS NSTEMi zaleca się Fondaparynux /2,5 mg sc Przerwa pomiedzy dawkami długodziałajacej ntg 10h Nieistotne zwężenie t nasierdziowych do50 % średnicy, do 75% światła tętnicy W spoczynku bez kliniki, ale mb OZS Zaawansowany blok AV II 3:1 4:1 RP<70 czestoskurcz nawrotny z wezła przedsionkowo -komorowego Miarowy czestoskurcz z wazkimi QRS/< 120 ms widoczne załamki P, rytm przedsionkowy nie szybszy niz komormyslimy o RP Przygotowanie pacjenta z przetrwalym AF do kardiowersji VKA 3 tyg przed kardiowersja i 4 tygodnie po W utrawalonej AF bez objawów lub objawy dobrze tolerowane dązymy do czestotliwosci rytmu komor < 110/min w spoczynku Antagonisty vitK acenokumarol warfaryna Kiedy klopidogrel Kiedy niema tikogrelu, prasugrelu Ile godzin od poczatku objawow zawału wykazuje podwyzszenie Tr ok 4 h Do ilu trzeba obnizyc RR 140 90 Klopidogrel moze wywołać neutropenije/ najczęsciej wysteuj e w ciagu pierwszych 3 miesiecy/ b blokiery w dusznicy powodują zmniejszenie natezenia, częstotliwosci bolu Zwiekszaja tolerancje wysiłku Wydłużaja przezycie Blok 2:1 P P QRS P P QRS AF>30sek Do rozpoznania w ekg AF Metoprolol w STEMI 50mg po 2xdz dążyc do 100mg2xdz Zawał po angiografii rozpoznajemy kiedy wartosc biomarkerów x 3 Klopidogrel po pierwotnej PCI w STEMI dawka 600mg, nastepnie 75/d lub 150mg/d przez 1-2 tyg oi na 75 Czas od pierwszego kontaktu meydcznego do wypełnienia balonu PCI powinien wynosic do 2 h W zawale sciany dolnej najczęsciej bol lokalizuje się w prawym gornym kwadrancie z wymiotami, nudnosciami Psychospołeczne czynnikiRSN: Pozycja społeczno-ekonomiczna Stres zwiazanyz praca zawodową i sytuacja rodzinną ewntualna izolacja społeczna depresja lęk rozdraznienia typ osobowosci D profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia a/b Amoksycylina lub ampicylina 2g lub cefaleksyna 2 PCI wskazane w STEMI kiedy? do 12h jaki przyrost wagi swiadczy o zatrzymaniu płynów w organizmie >2 kg w ciagu 3 dni LVEF < 40, dalismy diuretyk + ACEI ,b blokier a objawy utrzymuja sie to dodamy antogoniste aldosteronu lub ARB i jezeli nadal objawy utrzymuja sie a QRS > 120 ms to defibrylator stymulator ACS Obnizenie Tr < 100 000/ul lub zmniejszenie o>50% odstawiamy blokier GB i/lub heparyne SCORE Wiek Płec Palenie Cholesterol RR W leczeniu NSTEMI nie łączyć b blokeru z diltiazemem lub werapamilem Jezeli statyny zle tolerowane to podajemy ezetymib zwiekszona sztwywnosc aorty najczesciej u osob w podeszlym wieku stany zwiekszonego rztu serca- niedomykalnosc zastwki aortalnej niedokrwistosc nadczynnosc tarczucy choroba Pageta przetoki tetniczo-żylne przyczyny izolowanego nadcisnienia skurczowego wywołany zwiekszonym stęzeniem bradykininy nie zalezy od dawki ACEI zwykle pojawia się w ciagu pierwszego tygodnia leczenia,ale moze wystapic tez pozniej zazwyczaj zmniejsza sie w ciagu 3-5 dni po odstawieniu lekuale m u tryzmywac sie do miesiaca sporadycznie kika miesiecy zwykle nawraca po zastosowaniu innego ACEI Kaszel po ACEI Kaszel po ACEI wywołany zwiekszonym stęzeniem bradykininy nie zalezy od dawki ACEI zwykle pojawia się w ciagu pierwszego tygodnia leczenia,ale moze wystapic tez pozniej zazwyczaj zmniejsza sie w ciagu 3-5 dni po odstawieniu lekuale m u tryzmywac sie do miesiaca sporadycznie kika miesiecy zwykle nawraca po zastosowaniu innego ACEI U osob ze sporadycznymi polipami z gruczołów dna zoładka zaleca ise zostawic ich w spokoju i nawet nie obserwowac W pęcherzycach zmniany sródnaskórkowe, w pozostałych odnaskórkowe Objawy przedmiotowe w niedomykalnosci zastawki aortalnej Znaczna amplituda cisnienia /wysokie skurczowe i nieoznaczalne rozkurczowe szmer holodiastoliczny typu decrescendo,zwykle najglosniejszy przy lewym brzegu mostka czesto szmer skurczowy wyrzytu w miejscu osłuchiwania zastawki aortalnej zespół Barlowa Zespół wypadania płatka zastawki mitralnej Zwięzenie zastawki trójdzielnej osłuchowo ton stuk otwarcia zastawki szmer przedskurczzowy U pacjentów z duzym ryzykiem krwawienia przed PCI zaleca się Biliwurydyna Leki fototoksyczne amiodaron cyprofloksacyna furosemid gryzeofulwina fenotiazyny piroksykam tetracykliny TSH moze byc ponizej granicy normy w przypadku Ciezkiej choroby ogólnej Leki: GKS ASA, leki b adrenergiczne niedoczynnosc przysadki w I trzymestrze ciazy Leki o ujemnym działaniu chronotropowym lub inotropowym werapamil diltiazem Zatrzymuja sod i wode GLKS estrogeny NSLPZ Wskazaniem do koronorografii jest duże ryzyko zgonu. Kryteriaw próbie wysiłkowej:4 Obniżenie ST > 1 mm przy HR < 120, obciazenie MET < 5 Obnizenie St > 2 mm, utrzymujace sie > 6 min po zakonczeniu wysiłku Obniżenie ST w wielu odprowadzeniach Spadek RR Przewlekła niewydolnosc serca w zaleznosci od przebiegu okresla sie ja jako stabilna, pogarszajaca się lub niewyrównana Jakich leków trzeba unikac w PNS NLPZ GKS Leków antyarytmicznych klasy I trójpierscieniowych leków przeciwdepresyjnych dronedaron werapamil diltiazem amlodypine alfa 1 blokier moksonidyna metformina antracyklin Azotany w STEMI podawane w dawce: 0,4mg co 5 min s.l.3x następnie iv 5-10 ug/min Obniżenie progu pobudliwosci komórek miesnia sercowego + batmotropowy U chorych po zawale otrzymujacych ACEI, bBlkier, u których LVEF <35% i wystepuje cukrzyca lub niewyyd serca bez istotnej dysf nerek lub hypwerkalemii zaleca się EPLERENON/Inspra/ Zespół Da Costy "nerwica serca" Bół tępy w okolicy koniszka ,niezwiazany z fysiłkiem fizycznym, najczęście u kobiet przed 40 z nerwicą lub depresiją HNF w PCI kontrolujemy aktywowanym czasem krzepnięcia , który powinien wynosic 250-300 200-250 jeżeli + inhibitor receptorów GB Bardzo duze ryzyko sercowo-naczyniowe ChSN rozoznana na podstawie badan inw/nieinw Z DM t1 t2 z 1 lub > czynników ryzyka sn i/lub z uszkodzeniem narzadowym/albuminuria30-300 mg/24h? Chorzy z ciężka PChN /GFR< 30ml/min/1,75 SCORE > 10% Zwiększone ryzyko wystapienia wstrzasu kardiogennego w STEMI >70 lat RR<120mmHg HR<60> 110 długi czas od wystąpienia zawału Wzgledne przeciwskazania do kontrapulsacii wewnatrz aortalnej Tetniak aorty zaawansowane zmiany miazdzycowe w tt biodrowych i aorcie Czynniki ryzyka CPPD Trauma Geny Horoby/hemochromatoza pierwotna nadczynnosc przytarczyc Hipofosfatemia Hipomagnezemia W PCI Z leków antytrombinowych przeciwskazany Fondaparynuks Przyczyny falszywo ujemnego wyniku wg koronorografii/5 Zwęrzenie jednej tetnicy Powiększenie prawej komory Niedostateczne obciażenie w próbie wysiłkowej Blok przedniej wazki lewej odnogi Wpływ leków/b blokiery lub pochodnie fenotiazyny/ Osłuchowo w niedomykalnosci zastawki mitralnej szmer holosystoliczny, najgłosniejszy nad koniuszkiem promieniujacy w kierunku dołu pachowego oraz ku tułowi głosnosci szmeru skurczowego korreluje z wielkoscią fali zwrotnej, szmer ulega skróceniu i ogranicza sie tylko do koncowej fazy skurczu w duzej niedomykalnosci krótki turkot rozkutrczowy w duzej niedomykalnosci szmer poznoskurczowy pojawiajacy sie po kliku skurczowym sciszenie I tonu rozdwojenie II tonu III ton Przeciwskazania do podawania azotanów w STEMI RR< 90 mm Hg HR<50/min lub >100/min .bez niewydolnosci serca/ Zawał prawej komory Po przyjeciu inhibitora fosfodiesterazy w ciągu ostatnich 24h Podwójny ton Traubego gwałtowny i przypominajacy wystrzała z pistoletu dzwiek wysłuchiwany nad t udowa w niedomykalnosci zastawki aortalnej Pierwotne uposledzenie kurczliwosci m sercowego wskutek choroby niedokrwiennej serca lub kardiomiopatii roztrzeniowej spowodowane uszkodzeniem lub utrata kardiomiocytów zmniejszoną kurczliwoscia zywotnych oszarów miesnia serca BNP w niewyd serca pozwala wykluczyc niewydolnosc serca RTG w PNS powiekszenie serca/wyjatek niewydolnosc rozkurczowa cechy zastoju zylnego w krazeniu płucnym płyn w j opłucnej i szczelinach miedzypłatowych Niewydolnosc serca z zachowana czynnoscia skurczowa lewej komory rozpoznajemy na podstawie objawów podmiotowych iprzedmiotowych typowych dla niiewydolnosci sercaoraz prawidłowej lub nieznacznie uposledzionej globalnej kurczliwosci lewej komory/LVEF > 45%-50% przy prawidłowej jej wielkosci, gdy nie ma istotnej wady zastawkowej ani pozasercowej przyczyny objawow+ + trzeba podtwierdzic dysf rozkurczowa lewej komory/echobadz przynajmniej stwierdzic nieprawidłowosci predysponujace do takiej dysf II, III, aVF prawa t wiencowa Gałąż okalajaca Gałaż międzykomorowa przednia unaczyniajaca koniuszek małe ryzyko NSTEMI baz nawrotu bolu bez objawow niedokrwienia prawidłowy EKG/wysciowy i po 6-9h Prawidłowe stezenie Tr STRATEGIA ZACHOWAWCZA Drogi zakazenia durem brzusznym jedzenie, woda zanieczyszczona/owoce morza, owoce, wazywa, mleko rzedziej od chorego droga felalno-oralna Wczesna strategia inwazyjna w NSTEMI koronorografia w ciagu 24-72h od przyjecia do szpitala Ks Killipa I nie ma niewyd II niewyd III ciezka IV wstrzas Ile zaleca ise kw moczanowego w surowice <6 mg/dl; <360 umol/l Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia w leczeniu stomat i drog oddecgowych podajemy 1 dawka a/b na 30-60 min przed zabiegiem ew do 2 h po zabiegu Kryteria duzego ryzyka wskazujące na koniecznosc leczenia inwazyjnego DODATKOWE Cukrzyca Niewydolnosc nerek/GFR< 60 ml/min/1,75m2 Uposledziona czynnosc lewej komory/LVEF < 40% wczesna dławica pozawałowa niedawno przebyte PCI przebyte CABG pośrednie( 109-140 pkt) lub duże ( >140 pkt) ryzyko wg skali GRACE Przetrwałe uniesienie ST trwa >20min Po jakim czasie od napadu kamicy wykonuje sie badania krwi celem ustalenia etiologii 2-3 miesiaca Rozkurczowa niewydolnosc serca niewydolnosc serca z zachowana czynnoscia skurczowa/frakcja wyrzutowa/lewj komory tikagrelor kiedy ile U wszystkich ch z duzym, umiarkowanym ryzykiem SN Dawka nasycajaca 180 mg podtrzymujaca 90 2x Wskazania do koronorografii/5/ -Niestabilna dławica CCS III IV -St po zatrzymaniu krążenia -Komorowe zaburzenia rytmu -Wczesny nawrot dławicy po rewaskularyzacji -Obciążonych dużym. posrednim ryzykiem ch w jezeli inne badania malo informacyjne lub sprzeczne Niestabilna dławica piersiowa dolegliwosci dławicowe utrzymuja się dłużej niz 5 min po przestaniu działana czynnika wywołujacego lub po podanu NTG Kiedy próba wysiłkowa do oceny skutecznosci po CABG 3-6 tydzien NLPZ w łuszczycowym zapaleniu stawów powinni byc lekiem pierwszego wyboru w najmniejszych dawkach ale NIE zmniejszaja skutecznie objawy U osób obciazonych nietypowym lub umiarkowanym RSN m rozwazyć oznaczenie stężenia CRP Fibrynogen HOmocysteiny Wydłużenie PQ Blok AV I Blok AV Mobitz II Jeden z QRS wypada Kamienie ze szczawianu wapnia i apatytowe co w moczu co we krwi Hyperkaalcemia z hyperkalcuria Hyperkalcuria bez hyperkalcemii hipocytraturia Hyperoksaluria WG wytycznych prewencji SN u ch z cukrzyca zaleca sie HgbA1c <7 z tędencja do <6,5% RR 140/80 Statyny i nie przybierac na wadze ASA t w uzasadnionych przypadkach Klopidogrel blokuje receptor ADP Prasugrel kiedy ile 60 mg dawka poczatkowa 10mg podtrzymujaca u pacjentów nie przyjmujacych inhibitorów P2Y12, zwłaszcza ch na cukrzyce u których stan tetnic jest znany i których kieruje sie na PCI Iwabradyna Procoralan wskazany jezeli bblokier przeciwskazany lub mało effektywny, zmniejsza HR nie zmniejszajac siły surczu Ratunkowa PCI po nieskuteczntm leczeniu fibrynolitycznym W zwęzeniu zastawki aortalnej ryzyko nagłego zgonu bezobjawowych niewielkie w chwili pojawienia sie objawow 2-3 lata czas przezycia Podstawowe mechanizmy przewlekłej niewydolnosci krazenia pierwotne uposledzenie kurczliwosci przeciazenie cisnieniowe lub objetosciowe komor uposledzenie rozkurczu tachyarytmie NYHA I bez ograniczen -zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje wiekszego zmeczenia, dusznosci ani kołatania serca Tikagrelor w PCHN nie ma potrzeby zmniejszc dawke ASA zaleca się u ch z RR po przebyciu incendentusercowo nacz albo z uposledz f nerek lub obciazonych duzym RSN Polipy dna zoładka mnogie niezbyt liczne< 10 niewielkie < 5 i nieuszypolowane powikłania duru brzusznego 2-3 tydzien krwawienia z przewodu pokarmowego perforacja jelita zakrzepica zylna zapalenie pluc i wstrzas septyczny pneumotyphus Przeciwskazane w dlawicy zwiazanej z mostkami sercowymi NTG LAD gałęz międzykomorowa przednia W zawale wzrost OB do i kiedy 60 mm/h w 2 dobie i utrzymuje się 2-3 tyg zjawisko Gallavardina promieniowanie do koniuszka serca szmeru w zwezeniu zastawki aortaalnej Alodynia nadmierne bolesne odczuwanie dodzca dotykowego Kl dura brzusznego goraczka bole glowy osłabienie powiekszenie watroby ,sledziony osutka na tulowiu biegunka odurzenie-zaburzenie swiadomosci Zwęzenie zastawki aortalnej -Uderzenie koniuszkowe unoszace rozlane przesuniete w lewo i ku dołowi mruk skurczowy nad podstawa serca i nad tetnicami szynymi szorstki choropowaty promieniujący do szyi skurczowy szmer wyrzutu,zwykle kończący sie przed II tonem, najlepiej słyszany przy brzegu mostkaw II-III prawej przestrzeni miedzyżebrowej i IV lewym miedzyżebrzu niekiedy IV ton Bol neuropatyczny leczymy plastry z 5% lidokaina Trojpierscieniowe leki przeciwdepresyjne gabapentyna i pregabalina opioidy po roku Kiedy pacjenta zakwalifikujesz do zabiegu planowej cholecystektomii po PCI z DES po miesiacu Kiedy pacjenta zakwalifikujesz do zabiegu planowej cholecystektomii po PCI POBA Kiedy pacjenta zakwalifikujesz do zabiegu planowej cholecystektomii po PCI POBA po miesiacu Kiedy pacjenta zakwalifikujesz do zabiegu planowej cholecystektomii po PCI z BMS po dwóch miesiącach P- pulmonale powiekszenie > 2,5 mm w konczynowych > 3 mm przedsercowych powiekszenie prawego przedsionka Dawka morfiny w STEMI 4-8mg iv nastepnie po 2 mg co 5-15min/niekiedy do 2 mg/kg/ W koronorografii stosuja próbe prowakacyjna w dławice Prinzmetala z lekami: ergonowina i acetyloholina niedomykalnosc zastawki trójdzielnej osłuchowot tętnienie znacznie poszerzonych zył szyjnych, których wypełnienie zwieksza sie przy ucisnieciu powiekszonej watroby/objaw wątrobowo-szyjny) u ch z dużą niedomykalnoscią występuje tetnienie naczyn na szyi i głowie rzadziej tetnienie gałek ocznych t etnienie prawej komory tetnienie wątroby szmer holosystoliczny Hiperurykemia nabyta m b wynikiem duzo miesa, owoce morza alkochol zwiększona podaz fruktozy/owoce i napoje owocowe Zwiększony rozpad nukleotydów w ustroju/ ch mielo- limfoprolif, niedokrwistosc hemolit, czerwienica prawdz, mononukleoza, radioterapia Zmniejszenie wydalania kw mocz przez nerki/torbielowatosc nerek nadm wysiłek fiz, zawał serca, niewyd oddechowa, padaczka Dławica spoczynkowa Bół dławicowy, wystepujacy w spoczynku i trwajacy ?> 20 min W zwęzeniu zastawki mitralnej klinicznie mitralne podbarwienie policzków obwodowa sinica skurczowe tetnienie w dołku podsercowym przesuniecie uderzenia koniuszkowego w lewo Szmer skurczowy a stopien zweżenia zastawki aortalnej nie ma zwiazku Szmer Durozieza krótkotrawały szmer skurczowy i rozkurczowy słyszalny nad t udową po jej uzisnieciu wskutek szybkiego przeplywu kri w czasie skurczu i jej cofania sie na poczatku rozkurczu Przed CABG nalezy odstawic na 5 dni tikagrelor klopidogrel na 7 dni prasugrel Czynniki wywolujace napad dny moczanowej Alkohol, mieso Duzy wysiłek fiz Uraz fizyczny, operacja Zakazenie Leki/diuretyki tiazydowe, pietlowe,cyklosporyna PCI po sutecznym leczeniu fibrynolitycznym do 24 h Dubkliniczna nadczynnosc tarczycy TSH ponizej dolnej granicy normy, FT3, FT4 w normie Ostra niedomykalnosc zastawki mitralnej leczymy nitrogliceryna Pilna strategia inwazyjna koronorografia do 2 h chorzy z oporna lub nawracajacej dławicą dynamicznymi zmianami ST znacznym obnizeniem ST w V2-V4 wskazujace na utrzymujace się pełnoscienne niedokrwienie sciany tylnej niestabilnosc hemodynamiczna grozne dla zycia zaburzenia rytmu serca Sercowy zespół X Dusznica bolesna Zmiany w ekg wysiłkowym Koronorografia b/z Swierzy zawał w LBBB podejrzewamy w EKG: obniżenie ST w V1-V3 o 1 mm uniesienie ST o 1 mm w odprowadzeniach z dodatnim QRS Uniesienie ST o 5 mm w odprowadzeniach z ujemnymi QRS QS w V1-V4 Q w V5-V6 regresja załamków R w odprowadzeniach przedsercowych Ks dolegliwosci bólowych w ChNiedokrwiennej serca bez uniesienia ST/3 Dławica spoczynkowa Dławica nowopowstała Dławica narastajaca O hiperwagotonii m swiadczyc uniesienie pJ Alternatywa do HNF w PCI jest biwalirudyna 0,75 mg.kg iv, nastepnie 1,75mg/kg/h we wlewie Do niekozystnych czynników rokowniczych w ŁZS zalicza sie Wiecej 5 stawów Podwyzszone OB CRP Zmiany w rtg Uprzednie stosowanie GKS Prawidłowa powierzchnia ujscia mitralnego 4-6 cm2 ACS Obnizenie Tr < 10 000/ul KKP, Osocze Reakcja fototoksyczna wystepuje często i czesto po pierwszorazowej ekspozycji dawka czynnika chemicznego i promieniowania istotna na skórze intensywne oparzenia słoneczne z rumieniem pecherzami i hiperpigmentacja pozapalna, boli i w miejsca ch narazenia na czynnik Kiedy rozpoznasz zawał Troponiny+ co najmniej 1 TYPOWE DOLEGLIWOSCI w EKG ST lub nowy LBBB w EKG nowe patol Q echo zgon+ zakrzep w korono lub w sekcji W PCI 3x w CABG ..... Kiedy stossujemy profilaktykę infekcyjnego zapalenia wsierdzia przy leczeniu stomatologicznych i w drogach oddechowych Z wszepiona sztuczna zastawką a infekcyjnym zapaleniem wsierdza w wywiadzie z wadami wrodzonymi serca nieskorygowanymi lub po operacjach paliatywnych skorygowanymi z uzyciem sztucznych materiałów w ciagu 6 miesiecy po operacij po przeszczepieniu serca z nieprawidłowa czynnoscia zastawek Molsydomina Przeciwdławicowe działanie Przeciwkrzepliwe DOnator azotu Umiarkowane ryzyko sercowo nacz/SCORE/ SCORE 1-5% Leukocytoza w zawale do 15 tys, szczyt w 2 dobie i utrzymuje sie do 7 dni Przebyty zawała rozpoznajemy/3 Patologiczne zalamki q Akineza/hypokineza w echo Bad patomorfologicze Dążymy do stężenia LDL jezeli ryzyko b duze/duze/umiarkowane do 70/100/115 mg/dl W stabilnej dławice dążymy do zmniejszenia LDL do . < 100mg/dl PCHN a prasugrel dawka nie modyfikuje sie Mikrowoltowa naprzemiennosć załamków T wykonuje się u pacjentów do oceny ryzyka wystapienia czestoskurczu/ migotania komor lub nagłej smierci sercowej z grozną arytia komorowa w wywiadzie lub zagrozonych taka arytmią.Dotyczy to osób z rytmem zatokowym bez bloku odnog i bez poszerzenia QRS Wskazania do podawania azotanów w STEMI -utrzymujace się niedokrwienie/bol/ Wysokie RR Niewydolnosc serca Inhibitory układy renin angiotensynowego w STEMI wskazane w razie EF <= 40 lub objawy niewydolnosci serca we wczesnej fazie hyperacute T waves duze dodatnie załamki T w pierwszych godzinach zawału Istotne zwężenie t nasercowej 50-80% średnicy tętnicy 75-90% światła tętnicy Spada rezerwa wiencowa < 200 Nikorandyl Naczyniorozszerzajace Uniesienie PQ zzawał przedsionka Podejrzenie OZW ryzyko b duze kiedy koronorografia pilna do 2 godzin Podejrzenie OZW ryzyko b duze dławica oporna dławica nawracajaca mimo intensywnego leczeniaprzeciwniedikrwiennego z towarzyszacymi obnizeniami odcinka ST /glebokosc 2 mm/lub z glębkimi ujemnymi T w Ekg niewydolnosc serca lub niestabilnosc hemodynamiczna/wstrzas zaburzenia rytmu serca zagrazajace zyciu Kryteria duzego ryzyka wskazujące na koniecznosc leczenia inwazyjnego DUZE odpowiedni wzrost lub spadek stezenia troponiny sercowej dynamiczne zmiany odcinka ST lub T Ekscentryczna blaszka jest przyczyna 75% bólów wieńcowych Niestały charakter W rtg prawy zarys sylwetki sercowo naczyniowej tworza: t podobojczykowa prawa lub pień żylnyramienno szyjny żyła górna główna/ aorta wstepujaca prawy przedsionek Blokiery kanału wapniowego w ACS NSEMI zaleca sięe dla zniesienia dolegliwosci u pacjentów przyjmujacych b bloker i azotany lub w razie nietolracji b blokerow u chorych z dlawica naczyniorozkurczowa Przeciwdziałanie niedokrwieniu m.s. w niestabilnej ch w: Morfina NTG ACE I B blokier Inhibitor kanalu wapniowego Zabieg rewaskularyzacji Tarcie osierdziowe w zapaleniu osierdzia Przetrwałe migotanie przedsionków > 7 dni lub konieczna defibrylacja Przetrwałe długo trwajace migotanie przedsionków >1 rok Która postać AF optymalana do ablacji ogniskowa Lekipoprawiające rokowanie w stabilnej dławicy: Przeciwpłytkowe Statyny Inhibitory konwertazy angiotensyny b blokiery Stabilizacja blaszki miazdzycowej b Blokier ACE I Statyny zwiększenie szybkosci przewodzenia w m sercowym Dodatni dromotropowy Przyczyny sercowe AF HA wady zastawkowe nabyte/przedewszystkim wady zastawki mitralnej ChNS Kardiomiopatia/zwłaszcza rozstrzeniowa Wady wrodzone serca/głównie z przeciekiem międzyprzedsionkowym Zapalenie m sercowego i osierdza Przebyte operacje serca zespół chorego węzła zatokowego zespół preekscytacji Ch układowe z zajeciem serca-sarkoidoza, skrobiawica, hemochromatoza nowotwory serca niewydolosc serca Nieiarowy czestoskurcz z wazkimi QRS/< 120 ms myslimy o Migotaniu przedsionków Czestoskurcz przedsionkowy lub trzepotanie przedsionków ze zmiennym przewodzeniem wieloogniskowy czestoskurcz przedsionkowy Dławicę piersiową stabiną rozpoznajemy kiedy objawy nie uległy nasileniu w ciagu 2 miesięcy W nowym podziale AF wyrózniono postac wrodzona ogniskowa złozona Przyczyny dysfunkcji skurczowej ChNS zle kontrolowane nadcisnienie tetnicze wady zastawkowe kardiomiopatie Objawy przedmiotowe w niewydolnosci prawokomorowej Płyn przesiękowy w jamach ciała powiekszenie i tkliwosc watroby w badaniu palpacyjnym stwardniała zanikowa watroba niewielkiego stopnia złótaczka nadmierne wypełnienie zył szyjnych refluks wątrobowo szyjny objaw Kussmaula Przyczyny wzrostu Tr Dysf nerek cięzka zastoinowa niewyd serca przelom nadc tachy-bradyar zatorowosc płucna, ciezkie nadcisnienie pł Ch zapalne Udar mozgu Rozwarstwienie aorty Stłuczenie serca ablacja niedoczynnosc tarczycy Tako tsubo Ch naciekowe/skrobiawica,sarkoidoza/ toksycznosc lekow oparzenia> 30% rabdomioliza stan krytyczny Leczenie farmakologiczne niedomykalnosci zastawki pacjent nie m miec operacji lub nie chce nifedypina enalapryl chinalapryl Ks zwerzeń t nasercowych Nieistotne Istotne Krytyczne Dławica odmienna to Prinzmetala w etiologii skurcz naczyń krótkotrwałe uniesienia ST zwykle same ustepuja i nie prowadza do zawału Nawracajace napadowe AF objawy zwiazane z A ograniczajace sprawnosc leczenie leczenie przeciwkrzepliwe leki antyarytmiczne ablacja jezeli leczenie farmakologiczne nieskuteczne Wskazania do próby wysiłkowej w AF podejrzenie ChN przed rozpoczeciem stosowania leków antyarytmicznych klasy Ic AF przedłuza sie > 24h wskazana kardiowersja farmakologiczna W zespole WPW nie powinno sie sosowac werapamil i diltiazem Kardiowersja farmakologiczna w AF nie wymaga leczenia przeciwkrzepliwego jezeli trwa < 48 h Dronedaron przeciwskazany u chorych z niewydolnoscia serca lub dysf skurczowa lewej komory objaw Hilla w niedomykalnosci z aortalnjwieksz /do 60-100 mmHg /niz normalnie/10-20/ roznica międzzy cisnieniem skurczowym mierzonym na konczynach gornych i dolnych PNS ze zwiekszona pojemnoscia minutowa serca zwiazana ze zmniejszonym obwodowym oporem naczyniowym Całkowite zamknięcie tętnicy sercowej w KL Przetrwały bol w klatce piersiowej Nawracajace napadowe AF objawy podmiotowe niewielkie lub nieobecne leczenie przeciwkrzepliwe nie stosowac leków w celu zapobiegania AF leczenie przeciwkrzepliwe leczymy jaka Nawracajace przetrwałe AF bez objawów przedmiotowych AF swiezo wykryte trwajace < 48 godzin niestabilne hemodynamicznie po kardiowersij uzyskano rytm zatokowy duze ryzyko udaru, nawrotu AF lub skrzeplina w lewym przedsionku to przewlekła antykoagulacja doustna AF swiezo wykryte trwajace < 48h stabilny hemodynamicznie bez struktualnej choroby serca flekainid iv propafenon iv ibtylid iv AF przedłuza sie > 24h kardiowersja farmakologiczna Napadowe AF objawy umiarkowane zaleca sie Farmakologiczna kontrole czestotliwosci rytmu komor wyrownanie zaburzen elektrolitowych i oczekiwanie na ustapienie objawow AF swiezo wykryte trwajace < 48h stabilny hemodynamicznie ze struktualna choroba serca heparyna amiodaron wernakalant Kardiowersja farmakologiczna w AF nie wymaga leczenia przeciwkrzepliwego jezeli trwa < 48 h i nie ma RSN W celu doraznej kontroli czestotliwosci rytmu komor werapamil diltiazem metoprolol digoksyna AF przetrwałe wymagajac leczenia bez istotnej ch serca zalezne od nerwu błednego dizopiramid dronedaron flekainid propafenon sotalol ablacja i amiodaron AF przetrwałe wymagajac leczenia bez istotnej ch serca zalezne od układu adrenergicznego bbloker sotalol dronedaron ablacja lub amiodaron ABCIKSYMAB wskazany u chorych poddanych pierwotnej PCI w razie duzej massy skrzeplin NYHA III znaczne ograniczenie aktywnosci fizycznej bez dolegliwosci w spoczynku ale aktywnosc mniejsz niz zwykła powoduje wystapinie obawów W STEMI po PCI skuteczniejsi od klopidogrelu Prasugrel Tikogrelor EKG powtórzamy w podejrzeniu zawału po 6-9h 24h od pierwszego kontaktu i w razie bolów Hiperoksluria Defekty enzematyczne Kiedy blokier receptora GB IIb/IIIa PCI duzego ryzyka/wudoczny skrzep/ I bez objawów podmiotowych II objawy łagodne-normala codzienna aktywnosc nie jest ograniczona III ciezkie-aktywnosc ograniczona IV objawyuniemozliwiajace funkcjonowanie Klasyfikacja AF wg EHRA nie skuteczne leków antyarytmicznych i/lub ablacji w AF Wysoki stopien złozonosci AF KS OZW na podstawie EKG Pacjenci z ostrym bólem w kl piers z przetrwałym uniesieniem ST bez Bola stawy w dnie Sróstopno-paliczkowyI-podagra Stawy skokowe kolanowe konczyn dolnych Echo w AF szukamy skrzeplinę acenokumarol warfaryna Antagonisty vitK AF wymagajaca leczenia + choroba wiencowa dronedaron Sotalol ablacja lub amiodaron u chorych z niewydolnoscia serca lub dysf skurczowa lewej komory Dronedaron przeciwskazany Zespół Pancoasta bół łopatki, stwu barkowego Zwiekszenie siły skurczu mięsnia sercowego + inotropowy Leki uspokajajace w STEMI Morfina Haloperidol po 5 mg I aVL V5-V6 STEMI Sciana boczna lewej komory Koniuszek Krtreria blaszki miażdzycowej sprzyjające OZW Rdzen lipidowy>50% Stan zapalny Cienka pokrywa Zawał po CABG rozpoznajemy kiedy Biomarkeryx5+ nowyLBBB/nowy Q/ Nowa niedroznosc tętic, nowe zmiany w echo Przy planowanymCABG należy sie wstrzymać od podawania klopidogrelu na 5-7 dni przed operacją rzezenie nad płucami w zawale wskazuje na niewydolnosc serca V1-V4 STEMI sciana przednia lewej komory koniuszek przegroda ACEI w ostrej chorobie niedokrwienniej wskazane w razie: wysokiego RR LVEF < 40 Choroba nerek Cukrzyca Bezwzgledne przeciwskazania do próby wysiłkowej/8/ Swiezy zawał/pierwsze 2 dni/ Niestabilna ch wiencowa nieopanowana farmakologicznie Objawowe zaburzenia rytmu serca Cięzkie ,wywołujace obajwy zwerzenie zastawki aortalnej Nieopanowana niewydolnosc serca Swiezy zator t płucnej lub zawał płuca Ostre zapalenie osierdzia lub m sercowego Ostre razwarstwienie aorty Dławica narastajaca Ból wieńcowy narastajacy, trwajacy dłużej przy mniejszym wysiłki, nasilajacy sie o co najmniej I klase CCS i odpowiada co najmniej III klasie CCs Zwęrzenie krytyczne naczyn sercowych Średnica wiatła < 80%, przekroju< 90% Rezerwa wiencowa< 100% II wg Killipa Wilgotne rzezenia w < niz dolnej polowie płuc lub III ton Przyczyny pozasercowe Nadczynnosc tarczycy ostre zakażenie znieczulenie ogólne Choroby płuc Obturacyjny bezdech senny guz chromochłonny otyłosc cukrzyca przewlekłe choroby nerek Rózne substancje; alkohol, tlenek wegla kofeina, niektore leki Vr4-Vr6 sciana boczna prawej komory Werapamil w AF przeciwskazany jezeli niewydolnosc serca Niedokrwienie w obszarze zaopatrywanym przez gałaż okalajacą lub izolowane niedokrwienie prawej komory w EKG: mb nie widoczne w standartowych odprowadzeniahc wykonaj V7 V8noraz v3R V4R Objawe nietypowe w ACS u/5 >75 lat U kobiet Z cukrzyca PChN Z otepieniem LCx Left cyrkuflex Gałęz okalajaca P mitrale Powiekszenie lewego przedsionka Razdwojone poszerzone >0,12s W V1 druga część składowa > o,o4s,amplituda > 1 mm Kategorie ryzyka sercowo naczyniuowego. Ryzyko: Bardzo duże Duże Umiarkowane Małe Klopidogrel podawany w OZW: Jezeli zle tolerowany ASA W połaczeniu z ASA 12 miesięcy Czynniki sprzyjajace wystapieniu OZS/3/ Uraz Niestabilnosc blaszki Predyspozycja do krzepniecia V1-V4 gałąż międzykomorowa przednia Dławica nowopowstała Bół dławicowy, który wystapił 1 raz w ciagu miesiaca i jest III wg CCS II III aVf sciana dolna lewej komory Zwiększenie częstotliwości skurczów mięsnia sercowego + chronotropowy Wskazana dawka ASA 75 mg/d Zmiennośc I tonu w Blok AV Mobitz I Rozkojarzenie przedsionkowo komorowe Migotanie przedsionków ACS duze ryzyko NSTEMI dławica oporna dławica nawracajaca pomimo leczenia z obnizeniem ST/2mm/ i głebokimi ujemnymi T niewydolnosc derca lub niestabilnosc hemodynamiczna/wstrzas/ Leki które m wywołac zaostrzenie niewydolnosci serca o ujemnym działaniu chronotropowym lub inotrpowym b blokiery w niewłasciwych dawkach kardiotoksyczne/antracykliny powodujace zatrzymywanie sodu i wody zaburzenia czynnosci tarczycy/amiodaron Duza przwlekła niedomykalnosc zastawki aortalnej kiedy leczymy operacyjnie u objawowych z dusznoscia w II-IV NYHA lub bolem dławicowym bezobjawowych ze spoczynkowej LVEF < 50% bezobjawowa ze spoczynkowej LVEF> 50 i z duzym poszerzeniemlewej komory przy okazjiinnej operacjj na sercu lub niezaleznie od stopnia niedomykalnosci zastawki aortalnej u ch z poszezreniem aorty wstepujacej >=55 mm Wynik dodatni próby wysiłkowej Poziome lub skosne w doł obnizenia ST > 1 mm Uniesienia ST >1 mm w odprowadzeniach bez patologicznego Q QS/nie dotyczy V1,aVR/ Blokier GB Eptifibatyd LVEF < 40% nie ma objawów niewydolnosci serca to zalecamy ACEI b blokier u chorych po zawale antagonista aldosteronu u ch po zawale z cukrzycą LVEF < 40, dalismy diuretyk + ACEI ,b blokier , anrtogonista aldosteronu lub ARB i QRS < 120 ms to dołaczmy digoksyne i jak nie poskutkuje to dodajemy hydrolazyne z azotanem i jak to nie pomoze to myslimy o przeyszczepieniu serca Kiedy zaleca sie bezterminowe podawanie leków zapobiegajacych dnie mocz Czeste napady>3 w ciagu 2 lat Współistnieje kamica nerkowa Obecne guzki dnawe W obrebie stawow - przewlekly stan zap z wytw nadrzerek w bezobjawowej hiperurikemii ACS przetaczamy krew przy Hgb < 7g/dl HTC> 25% Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdza/leki amoksycylina 2g lub ampicylina lub cefaleksyna iv 2 g, cefazolina iv 1g jezeli allergia na penicyline klindamycyna 600 mg po lub iv przyczyny izolowanego nadcisnienia skurczowego zwiekszona sztwywnosc aorty najczesciej u osob w podeszlym wieku stany zwiekszonego rztu serca- niedomykalnosc zastwki aortalnej niedokrwistosc nadczynnosc tarczucy choroba Pageta przetoki tetniczo-żylne iedomykalnosc zastwki aortalnej niedokrwistosc nadczynnosc tarczucy choroba Pageta przetoki tetniczo-żylne stany zwiekszonego rzutu serca stany zwiekszonego rzutu serca iedomykalnosc zastwki aortalnej niedokrwistosc nadczynnosc tarczucy choroba Pageta przetoki tetniczo-żylne Objaw Kussmaula Dodatnie cisnienie zylne W zaciskającym zapaleniu osierdzia Zaawansowanej niewydolnosci serca Zwężenie zastawki trzójdzielnej Hipocytraturai Kwasica cewkowa dalsza1 kamica w przebiegu przewlekłej biegunki Co robimy jezeli jest niskie TSH a obwodowo w n powtarzamy za 3-6 miesięcy Etiologia duru brzusznego Salmonella typhi Osłuchowo w zwęzeniu zastawki mitralnej głosny kłapiacy I ton trzask otwarcia zastawki mitralnej szmerrozkurczowy decrescendo o niskiej czestotliwosci Tętno Corrigana tętno "mlota pneumatycznego w niedomykalnosci z aortanej Zastój w małym krążeniu w wadzie serca zwęzeniu zastawki mitralnej facies mitrale Duza niedomykalnosc zastawki aortalnej szerokosc talii niedomykalnosci > 6 mm Osłuchowo w wypadaniu zastawli mitralnej klik śród lub póznoskurczowy oraz szmer póznoskurczowy lub obejmujący cały okres skurczu GRACE wiek HR spoczynkowa RR skurcz Kreatynina skala Killipa Zatrzymanie krazenia przy przyjeciu Zmiany ST Wyjsciowe stezenie markerów PCI CABG przebyty zawał Rozdwojenie I tonu w zupełnym bloku prawej odnogi Objaw Kussmaula wzrost cisnienia zylnego w zyłach szyjnych w czasie wdechu Wskazania do próby wysiłkowej w PNS rozbierznosci miedzy znacznym nasileniem objawów podmiotowych a objektywnymi parametrami zaawansowania choroby kwalifikacaj do przeszczepienia serca róznicowanie sercowych i płucnych przyczyn dusznosci Objawy podmiotowe niewydolnosci prawokomorowej obrzeki zlokolizowane w najnizej polozonych czesciach ciała bol i uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej wskutek powiekszenia watroby nykturia brak łaknienia nudnosci i zaparcie, spowodowane zastojem zylnym w błonie sluzowej zoładka i jelit i zmniejszonym rzutem serca Podstawowe cele leczenia PNS Leczenie ch podstawowej proflaktyka i leczenie stanów odpowiedzialnych za zaostrzenie PNS zwalczanie objawów zatrzymywania wody w ustroju poprawa tolerancii wysiłku hamowanie progresii przebudowy lewejkomory zmniejszenie ryzyka zgonu I,aVL,V5-V6 Gałąż okalajaca Gałąz diagonalna LVEF < 40% sa objawy niewydolnosci i objawy przewodnienia to zalecamy diuretyk + ACEI stan pacjenta stabilny-dołaczamy b blokier a jezeli nie to postepujemy jak w niewydolnosci osterj serca W PNS LVEF < 40, dalismy diuretyk + ACEI ,b blokier i nadal objawy to oceniamy LVEF i jak < 35 to ICD Postepowanie niefarmakologiczne w PNS Ograniczenie sodu, płynów Regularna kontrola masy ciała Ograniczenie spozycia alkoholu Zaprzestanie palenia tytoniu Unikania niektórych leków Szczepienia pgrypie , pneumococcam Unikania podrózy do okolic połozonych na wysokosci > 1500m npm lub gorących i wilgotnych Rozpozanie i leczenie depresii CPAP w razie bezdechu Kamienia cystynowe gen defektów wchłaniania zwrotnego aminokwasów Na zmiany skorne w LZS kozystnie wpływaja metotreksat cyklosporyna leflunomid W LZS maja udokomentowana skutecznosc z lekow bilogoicznych WAdalimumab Etanercept Infiliksymab Działania nieporzadane b blokierów Bradykardia Skurcz naczyn Impotencja Zmeczenioe, bole głowy W ACS NSTEMI iv nitraty zaleca się podac w razie: nawracajacej dusznicy i/lun niewyd serca Kiedy zaleca się IPP u pacjentów otrzymujacych 2 leki przeciwpłytkowych z krwawieniem z PP lub ch wrzodowa w wywiadzie Hp >65 lat Lek zalecany w dnie kiedy nieskuteczny allopurinol Febuksostat ACEI zalecany w ACS w razie LVEF< 40 oraz u chorych z niewyd serca, cukrzyca , nadcisnieniem t,PChN kiedy objawy w spoczynku w zwęzeniu zastawki mitralnej powierzchnia ujscia < 1,5 cm Duże ryzyko sercowe naczyniowe Osoby ze znacznie nasilonym jednym z czynników ryzyka /rodzinna hipeholesterolemia/ Cukrzyca bez dodatrkowych czynników ryzyka Umiarkowana PChN.GFR 30-59ml/min/1,75m2 SCORE5-10% W częstoskurczu nadkomorowym w ciązy m stosowac manewry zwiekszjace napiecie nerwu blędnego adenozyna iv metoprolol lub propranolol bad laboratoryjne w PNS BNP niedokrwistosc , HTc hipo lub hyperKemia, kreatynina hipoNatremia z rozcieczenia Aminotransferazy, LDH, bilirubina Wskazania do koronorografii w PNS podejrzenie ch niedokrwiennej serca po nagłym zatrzymaniu krazenia o niejasnej etiologii grozne komorowe zaburzenia rytmu PNS oporna na leczenie lub o niejasnej etiologii Blokiery kanału wapniowego w STEMI rutynowo przeciwskazane!!!! przeciwskazane jezeli jest blok AV, dysfunkcja skurczowa lewej komory podaje się jezeli migotanie/trzepotanie przedsionków, lub utrzymuje sie niedokrwienie m sercowego Bezwzględne przeciwskazania do kontrapulsacii wewnatrzaortalnej Niedomykalnosc zastawki aortalnej rozwarstwienie aorty Nie powinno sie stosowac nifedypiny bez b blokera Duze ryzyko OZw GRACE > 140 pkt i pojawiły się Tr zmiany ST T nawet bez objawów klinicznych Próba wysiłkowa po zawale: Protokół submaksymalny 4-7 dzien do uzyskania HR130/min lub 5 MET Próba maks 14-21 dzien do objawów Małe ryzyko sercowo naczyniowe SCORE<1% Najczestsze przyczyny mylnego rozpoznania swierzego zawału zespół wczesnej repolaryzacii zapalenie osierdzia wtorne zmiany ST-T wywołane blokiem odnogi lub sztuczna stymulacja komor Duza niedomykalnosc zastawki aortalnej frakcja niedomylkalnosc > 50 % Próba obciazeniowa u pacjenta bez dolegliwosci wiencowych z NSTEMI-ACS wykonuje się przed wyjsciem ze szpitala nie ma dolegliwosci, pacjent stabilny hemodynamicznie przez 12-24 h/wg wytycznych ACC iAHA przez 8-12 h dla grupy małego ryzyka, u ch obciązonych duzym ryeykiem przez 2 dni i wychodzi do domu jedno z powikłań dny moczanowej jałowe zapalenie stawu biodrowego Skala CRUSADE do oceny ryzyka krwawienia ACS b duze ryzyko NSTMI/4 Dławica oporna Dławicanawracajaca pomimo intensywnego leczenia z obnizeniem ST/2 mm/ lub z glębokimi ujemnymi zalamkami T Niewydolnosc serca lub niestabilnosc hemodynamiczna/wstrzas/ Zaburzenia rytmu zagrazajace zyciu/migotanie komor, czestoskurcz komorowy/ PILNA KORONOROGRAFIA/ DO 2 H/ Kryterium zawału w EKG przetrwałe uniesienie ST V2-V3 o > 0,15 mV u kobiet 0,2 mV u mezczyzn w lub o > 0,1 mV w pozostałych w 2 i więcej sąsiednich odprowadzeniach lub prawdopodobnie swiezy LBBB ACS duze ryzyko NSTEMI GRACE >140 odpowiedni wzrost/spadek troponiny dynamiczne zmiany ST lub T WCZESNA KORONOROGRAFIA/DO 24H Strategie inwazyjna do 72 h zaleca sie u pacjentow z co najmniej 1 kryterium duzego ryzyka lub z nawracajacymi objawami SKuteczny w sercowym zespole X Imipramina Przyczyny falszywo dodatniego wyniku wg koronorografii Zaburzenie mikrokrążenia w m sercowym/ powiekszenie m lewej komory, hiperproteinemia,hiperlipidemia, zerwienica,toczeń rumieniowaty, twrdzina układowa/ Zespół wypadania płatka zastawki aortalnej, niedokrwistosc, niedoczynność tarczycy Leczenie glikozydem naparstnicy Hipokaliemia fondaparynuks w PChN Przeciwskazany przy GFR przeciwskazany jezeli klirens kreatyniny< 20 ml/min Antagonista ADP tikagrelor HNF w PCI/dawka/ 100 IU/kg 60 IU/kg jezeli wraz z inhibitorem receptorów GBI Ib/IIIa po zakończeniu zabiegu przestajemy podawać W bad laboratoryjnych w durze brzusznym leukopenia małopłytkowosc prawidłowe OB ok 10 dnia przeciwciała Leki zmniejszajace nasilenie objawów lub niedokrwienia w dusznicy b blokiery Blokiery kanału wapniowego Nitraty Inne leki/ Iwabradyna, Molsydamina, Nikorandyl/ III ton u dzieci, młodziezy w noemie u dorosłych niewydolnosc lewokomorowa Fluorochinolony Ciprofloksacyna Norfloksacyna Ofloksacyna Poziome obniżenie PQ zapalenie osierdzia Objaw Mullera skurczowe pulsowanie jezyczka w niedomyk zastawki aort Przemijajaca niewydolnosc serca gdy objawy stwierdza sie jedynie w ograniczonym przedziale czasowy Przyczynynobustronnego nadmiernego wypełnienia żył szyjnych/13 Niewydolność prawej komory Duża ilość płynu w worku osierdziowym Zaciskajace zapalenie osierdzia Zespół żyły głównej górnej Ucisk przez powiekszone w chłonne Zakrzepica Żył głównej górnej Włóknieniesródpiersia Tetniak aoryty Wole olbrzymie Zwężenie lub niedomykalność zastawki trojdzielnej Nadciśnienie płucne Zator tętnicy płucnej Pręzna odma opłucnowa Enoksaparyna a PChN zmniejszamy dawke do 1 mg.kg u ch z Klirensem kreatyniny< 30 Skurczowa niewydolnosc serca ze zmniejszonym lub zwiększonym rzutem Podłoże patofizjologiczne ACS pękniecie lub nadzerkablaszki miażdzycowej z róznego stopnia zakrzepicą i zatowoscia obwodowa Czas inkubaacji duru brzusznego 6-30 dni przecietnie 10-14 Kaszel w niewydolnosci serca przewaznie suchy, niekiedy z odksztuszaniem rózeowej płwociny Napadowa dusznosc nocna a orthopnoe pojawia sie o wiele pozniej po połozeniu sie, budzi chorego ze snu i ustepuje znacznie wolniej po > 30 min NYHA IV kazda aktywnosc fizyczna wywołuje dolegliwosci, objawy równiez w spoczynku Echo w PNS LVEF < 40-45%-istotna dysfunkcja czynnosc rozkurczowa lewej komory nieprawidłowosci anatomiczne Względne przeciwskazania do próby wysiłkowej/7/ Zwęrzenie pnia lewej t wiencowej Umiarkowane zwerzenie zastawki aortalnej Kardiomiopatia przerostowa Nadciśnienie tętnicze/> 200/110/ Tachyarytmia i bradykardia Blok AV wysokiego stopnia Niezdolnosc fizyczna lub psychiczna do wykonania prby Zaburzenia elektrolitowe Objaw de Musseta drzenie glowy synchroniczne z rytmem serca w niedomyk zastawki aort Najwazniejsze czynniki odpowiadajace za zwiekszone ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych sa w niedomykalnosci mitralnej umiarkowana i cięzka niedomykalnosc mitralna oraz LVEF < 50% Wskazanie dodatkowe do PCI cukrzyca niewyd nerek Uposledziona f lewej komory/eGFR < 60 Wczesna dławica pozawałowa Niedawne przebyta PCI CABG ryzyko posrednie lub duze wg GRACE Duza niedomykalnosc zastawki aortalnej objetosc fali zwrotnej > 60ml Zespół Tietze'a zapalenie stawów mostkowo-obojczykowych lub połaczen rzebier z mostkiem Tętno Quinckego wyrazne rytmiczne blednięcie i czerwienie płytki paznokciowej przy niewielkim ucisku ChWieńcowa/6 Nieme niedokrwienie Dusznica bolesna stabilna Dusznia bolesna niestabilna Zawał Niewydolnosc serca Nagła śmierć wiencowa Hiperkalcuria z hiperkalcemia pierwotna nadczynnosc przytarczyc Blokier GP/a Abciksymab Ile m utrzymywac się wzrost Tr do 2 tyg SCORE wyniki ryzyko Niskie <1 Umiarkowane1-4 Zwi,ększone5-9 Znacznie zwiększone od1 10 Azotany wzglednie p/wskazane: Kardiomiopatia przerostowa zweżajaca Duże zwężenie zastawki aorty Leki przeciwkrzepliwe w STEMI kiedy wskazane w dawce leczniczej/5/ Rozległy zawał Zawał sciany przedniej Migotanie predsionków Skrzeplina w L komorze Wstrzas kardiogenny Leki przeciwkrzepliwe preferowane przed PCI Fondaparynux Enoksaparyna HNF pod kontrolą APTT /50-70 s Leczenie przeciwkrzepliwe po TIA, udarze niedokrwiennym/niesercowy zator!/ Dipirydamol z ASA lub klopidogrel,\a jezeli ww leki nie tolerowane to ASA. Kiedy pacjenta zakwalifikujesz do zabiegu planowej cholecystektomii po PCI z DES po roku po dwóch miesiącach Kiedy pacjenta zakwalifikujesz do zabiegu planowej cholecystektomii po PCI z BMS Nie nalezy wykonywać PCI/CABG w dokonanym zawale z załamkiem Q jezeli upłyneło > 24 h oraz nie ma objawów niedokrwienia przedmiotowo/podmiotowo oraz nie ma dowodów na zywotnosc miesnia s Zespół wypadania płatka zastawki mitralnej klinika Bol w okolicy serca kołatanie serca zawroty głowy zasłabnięcia utraty przytomnosci W ACS NSEMI b blokier zaleca sie w razie dysf l komory Nie ma objawów klinicznych bardzo duzego ryzyka, nie ma zmian Tr zmianST/T ale nawracajace objawy ,dodatkowe czynniki duzego ryzyka kiedy koronorografia do 72n godzin Wynik próby wysiłkowej po zawale,swiadczący o złym rokowaniu i będący wskazaniem do koronoorografii Potrzeba przerwania próby do 5 MET, HR < 130Hg,do wzrostu RR o 30 mmHg Obnizenie ST o >2 mm Ból dławicowy Leki zmniejszjace kw moczanowy we krwi moczopędne/benzbromaron,probenecyd allopurynol Skośne do dołu obniżenie PQ powiekszenie prawego przedsionku Hypersympatikotonia Jezeli pacjent nie otrzymuje b blokera w ACS NSTEMI nie zaleca się podawac nifedypiny Bóle w klatce zwiazane z koncentryczna blaszką 25% zwężeń stała korrelacja z wysiłkiem fizycznym Stały próg tolerancji wysiłku Pomaga b Blokier Kłapiący I ton/głosny w zwęzeniu zastawki mitralnej Kamienia struwitowe/infekcyjne Bakt wytwarzajace ureaze Duże ryzyko OZW kiedy koronorografia wczesna do 24 h Szmer Grahama Steella przy wysokim nadcisnieniu płucnym i poszezrzeniu pnia płucnego powstaje wzgledna niedomykalnosc zastawki płucnej U osób obciazonych duzym ryzykiem nawrotów incydentów zakrzepowych na blaszce miażdzyc m rozwazyć oznaczenie stężenia Fosfolipazy A2,związanej z lipoproteinami Pochodnie tienopirydyny Klopidogrel Prasugrel W ekg u pacjentów z ACS NSTEMI trwałe lub przemijające obnizenie ST odwrócenie załamka T płaskie załamkiT pseudonormalizacja załamków T badz b/z Wczesna strategia zachowawcza u ch z małym ryzykiem bez nawrotów bolu bez niewyd serca i nieprawidłowosci w EKG stęzenie Tr prawidłowe Przegrodowe załamki Q wazkie załamki Q w I, aVL,V5-V6,zwiazane z fizjologicznym pobudzeniem przegrody z lewa na prawo LMCA left main coronary artery pien lewej tętnicy wiencowej IV wg Killipa hipotonia skapomocz sinica pocienie się Niedomykalnosc zastawki mitralnej.ru Skurcz lewj komory-krew do aorty ale i do lewego przedsionka, przedsionek powieksza się, przekazuje wiecj krwi/bo tyle ma do lewej komory-komora rozciaga sie. Stwaza opor dla zył płucnych, zwieksz asie cisnienie w t płucnej osłabienie I tona/ nie ma fazy zamkniecia zastawek/ szmer skurczowy Zwięzenie zastawki mitralnej.ru Lewy przedsionek z wiekszym wysiłkim wyciska krew do lewej komory dla tego powiększa sie no i oczywiscie powiesza sie prawa komora-wysokie cisnienie w tetnicy płucnej akcent II tonu nad tetnica płucna, lewa komora pusta -wiec glosny I ton no i skurcz pozno rozkurczowy+ III ton otwarcia zastawki mitralnej Duza niedomykalnosc zastawki aortalnej strumien centralny > 65% drogi odpływu lewej komory NSTEMI diagnostyczne obnizenie ST o 0,05 mVw przynajmniej 2 sasiadujacych odprowadzeniach PCI wskazane we wstrzasie oraz kiedy przeciwskazane leczenie fibrynolityczne Przeciwskazania w podawaniu bblokierów BlokAV Niewydolnosc serca z małym rzutem Ch przebiegajace ze skurczem oskrzeli Zwiększone ryzyko wystapienia wstrzasu kardiogennego V1-V3 wysokie R V7-V9 uniesienie ST i q sciana tylna PQ 0,12-0,20s leki do leczenia napadu kolki nerkowej NLPZ Nifedypina Tamsulozyna U mężczyzn z zaburzeniem wzwodu,oraz z obtur bezdechem sennym nalezy rozwazyc ocene RSN Zawał w CABG tr5x a takze nowe pat Q albo nowyLBBB, albo udomkumentowana angiograficznie nowa niedroznosc pomostu wiencowego lub nowa niedroznosc natywnej t wiencowej aalbo nowa martwica m sercowego Watpliwy wynik próby wysiłkowej Obniżenie ST 0,5-1 poziome lub skosne w dół Obniżenie ST do 2 mm skosne do góry U pacjentów z umiarkowanym RSN/SCORE 1-5/m rozważyc pomiar gruboscibłonysrodkowej i wewnetrznejt szyjnych/USG Pomiar wskaznika kostkowo-ramiennego Ocene wskaznika uwapnienia t wiencowych w TK Charakterystyka dławicy odmiennej -najczęsciej w nocy prowokuje palenie, niektóre leki/flurouracyl,cyklofosfamid Zeby utrzymać HbA1c < 7 trzeba miec glikemije ok 150-160 mg/dl ACEI Inhibitory konwertazy angiotensyny Ile leczenie przeciwkrzepliwe u pacjentów leczonych PCI lub zachowawczo indywidualnie przy PCI , jezeli zachowawczo to do momentu wypisu ze szpitala Klopidogrel po PCI kiedy nie ma ryzyka krwawienia 150mg/d przez pierwsze 7 dni Wskazanie do CABG w stablinej dławice:/4 Choroba jedno i dwunaczyniowa ,jezeli zmiany sa w poczatkowym odcinku Dwu i trzynaczynowa Zweżenie pnia lewej tetnicy Zwęrzenie pnia l t wiencowej + ch dwu lub trzynaczyniowa W LZS nieskutecznosc syntycznego leku rozpoznajemy po 3-6 mies leczenia Kiedy w ChNS dajemy blokiery kanału wapniowego: Kiedy przeciwskazane bBlokiery lub pacjent ich zle toleruje lub mało efektywne Dawka ASA w STEMI po 150-325mg iv 150-500mg Kiedy po Ostrym zespole wiencowym bez uniesienia ST m jechac samochodem/ samolotem tydzien/2 Leczenie napadu dny Kolchicyna NLPZ GKS dostawowo Postacie kliniczne NSTE-ACS Przedłuzony ból dławicowy w spoczynku Swieza dławica piersiowa/ II/III wg CCS/ Swieza destabilizacja uprzednio stab dła piersiowej z nasileniem co najmniej III klasy wg CCS-dławica typu crescendo Dławica pozawałowa Do czynników ryzyka dny moczanowej zaliczja Duzo mięsa Alkohol owoce morza III wg Killipa Objawy niewyd > niz polowa pluc, obrzek pluc Działanie nieporzadane NTG -Bóle głowy -Zaczerwienienie twarzy -zasłabnięcie -Zawroty głowy b bloker zalecany w ACS NSTEMI w razie LVEF< 40 Ezetymib to inhibitor wchłaniania cholesterolu Objaw Levine'a w STEMI miejsce bolu okresla się jako przyłozenie piesci Przeciwskazanie do stosowanie blokierów kanału wapniowego: -Niewydolnosc serca/oprocz amlodypiny/ Bradykardia i zaburzenia przewodzenie/ dotyczy werapamilu i diltiazemu/ Leczenie fibrynolityczne w NSTEMI NIE Leki przeciwkrzepliwe w STEMI w dawce profilaktycznej wskazany do uruchomienia W rtg lewy zarys sylwetki sercowo naczyniowej tworza: t ramienno głowowa lewa boczna sciana łóku aorty pien płucny sciana lewej komory koniuszek Przyczyna wypełnienia żyły jednostronnie Zakrzepica Ucisk przez tetniak Wole niepowikłane ZUM u kobiet w Polsce zaleca sie zaczynac leczyc od Fluorochinolonow Hiperkalcemia z hiperkalcurja w choroby ziarniniakowe/gruzlica, sarkoidoza, niektóre chłoniaki nowotwory P-cardiale wysokie poszerzone w konczynowych ujemna druga cześć P w V1 Kiedy próba wysiłkowa po PCI do oceny skutecznosci 3-5 doba Jakich leków nie zaleca się stosować u chorych z nadciśnieniem t i licznymi wpółistniejacymi czynnikami ryzyka o charakterze metab B blokerów/poniewaz zwiekszaja rycyko cukrzycy Hiperkalcuria bez hiperkalcemii Kwasica cewkowa dalsz t1 hiperkalcuria ideopatyczna Pacjent dostał Fondaparynux przed PCI co powinien dostac z leków: HNF 85IU/kg, pod kontrola ACT jezeli+ inhibitor receptora GB IIb/IIIa to 60 IU/kg Zastosowanie fibratów rozwazamy w razie Cukrzycy Z metabolicznego Duze ryzyko sercowo naczyniowe, jezeli < HDL i wysokie TG Czesta przyczyna AF u osob starszych zwłóknienie przedsionka IzolowaneAF Af kiedy nie stwierdza się choroby organicznej ani zadnej uchwytliwej przyczyny wiek< 60 lat niewystepowanie ch organicznej serca, ch płuc, nadcisnienia tetniczego Przebieg dny Hyperurikemia bezobjawoa Napady zapaleniastawów Okresy międzynapadowe Dna przewlekła Napadowe migotanie przedsionków zazwyczaj ustepuje samoistnie < 48h Wysoki stopien złozonosci AF nie skuteczne leków antyarytmicznych i/lub ablacji w AF Stedni stopien złozonosci z mozliwa skutecznoscia leków antyarytmicznych i/lub ablacji Klasyfikacja AF wg EHRA I bez objawów podmiotowych II objawy łagodne-normala codzienna aktywnosc nie jest ograniczona III ciezkie-aktywnosc ograniczona IV objawyuniemozliwiajace funkcjonowanie Niski stopien złozonosci AF z prawdopodobna skutecznoscia leków antyarytmicznych i/lub ablacji Miarowy czestoskurcz z wazkimi QRS/< 120 ms widoczne P rytm przedsionków szybszy niz rytm komor myslimy o trzepotaniu przedsionków lub częstoskurcz przedsionkowy Miarowy czestoskurcz z wazkimi QRS/< 120 ms widoczne załamki P, rytm przedsionkowy nie szybszy niz komormyslimy o RP RP<70 czestoskurcz nawrotny z wezła przedsionkowo -komorowego Utrwalone migotanie przedsionków zaakceptowane Objawy wspólne w prawo/lewokomorowej niewydolnosci serca zmniejszona tolerancja wysiłku skapomocz bladosc i ochłodzenie skóry konczyn wzmozona potliwosc tachykardia i III ton serca lub IV zmniejszenie amplitudy cisnienia tętniczego tętno naprzemienne objawy zaburzen przeplywu mozgowego stan podgoraczkowy Bezwzględne przeciwskazania do stosowania b blokierów/6/ Objawowa bradykardia Objawowa hypotensja Cięzka niewyrównana niewydolnosc serca Astma Blok AV III-IV Zespół chorego węzła zatokowego Do rozpoznania w ekg AF AF>30sek Pod wzgledem elektrofiziologicznym mechanizmy inicyjace AF mozna podzielic na ogniskowe nawrotne miarowy czestoskurcz z wazkimi QRS/< 120 ms załamki P niewidoczne myslimy o czestoskurczu nawrotnym z węzła przedsionkowo-komorowego AF wymagajaca leczenia + niewyd serca stabilna NYHA II Dronedaron amiodaron ablacja przezskórna amiodaron Fondaparynuks Arixtra werapamil i diltiazem W zespole WPW nie powinno sie sosowac Powikłania ablacii AF Tamponada serca płyn w worku osierdziowym udar TIA zwęzenie zyły płucnej porazenie nerwu przeponowego przetoka przedsionkowo-przełykowa Duza niedomykalnosc zastawki aortalnej efektywna powierzchnia otworu niedomykalnosci > 0,30 Postacie kliniczne odkładania sie kryształów pirofosfanu wapnia/CPPD Bez objawowe Osteoartritis z CPPD Ostre zapalenie stawów wywołane przez CPP Przewlekłe zapalenie stwów wywołane przez CPP Podejrzenie NSTEMI ryzyko posrednie Nawracajace objawy Czynniki duzego ryzyka/Tr, zmiany ST/T/ kORONOROGRAFIA DO 72 H Objawy niewydolnosci lewokomorowej/zastoj w krązeniu małym Dusznosc/orthopnoe lub napadowa dusznosc nocna kaszel osłuchowo trzeszczenia i rzezenia, mb swisty, furczenia Kiedy rozpoznamy PNS typowe objawy podmiotowe i przedmiotowe objektywne cechy skurczowej/LVEF < 40-45% lub rozkurczowej dysfunkcii serca w warunkach spoczynkowych Niewydolnosc serca z zachowana czynnoscia skurczowa lewej komory istota jes synonim rozkurczowa NS wybiorcze uposledzenie napełniania lewej komory, w wyniku czego pojemnosc min jest utrzymywana kosztem podwyzszenia cisnienia napełniania Migotaniu przedsionków Czestoskurcz przedsionkowy lub trzepotanie przedsionków ze zmiennym przewodzeniem wieloogniskowy czestoskurcz przedsionkowy Nieiarowy czestoskurcz z wazkimi QRS/< 120 ms myslimy o Kardiowersja elektryczna heparyna nie ma czynników ryzyka to bez przewlekłej koagulacii a jezeli sa czynniki ryryka to antykoagulacja przez 4 tyg AF swiezo wykryte trwajace < 48 godzin niestabilne hemodynamicznie Nawracajace przetrwałe AF objawy zwiazane z AF leczenie przeciwkrzepliwe leczenie antyarytmiczne kardiowersja elektryczna zgodnie ze wskazaniami kontynuuj leczenie przeciwkrzepliwe oraz leczenie zapobiegajace nawrotom AF rozważ ablacje gdy objawy nawracajacego AF i nieskuteczny > 1 lek antyarytmiczny AF swiezo wykryte trwajace < 48 godzin niestabilne hemodynamicznie Kardiowersja elektryczna heparyna nie ma czynników ryzyka to bez przewlekłej koagulacii a jezeli sa czynniki ryryka to antykoagulacja przez 4 tyg Nawracajace przetrwałe AF bez objawów przedmiotowych leczenie przeciwkrzepliwe Tabletka podreczna w napadzie AF propafenon 600 mg 450mg jezeli m c <70 Amiodaron do umiarowienia w AF dawka 5 mg/kg iv przez 1 h a nastepnie 50 mg/h Miarowy czestoskurcz z wazkimi QRS/< 120 ms, widoczne załamki P, rytm przedsionków nie szybszy niz rytm komor RP> PRmyslimy o czestoskurcz przedsionkowy atypowy czestoskurcz nawrotny z wezła przedsionkowo komorowego AF wymagajaca leczenia +nadcisnienie tetnicze z przerostem lewej komory dronedaron amiodaron lub ablacja i amiodaron AF wymagajaca leczenia + niewyd serca stabilna NYHA II Dronedaron amiodaron ablacja przezskurna amiodaron przewlekła antykoagulacja doustna AF swiezo wykryte trwajace < 48 godzin niestabilne hemodynamicznie po kardiowersij uzyskano rytm zatokowy duze ryzyko udaru, nawrotu AF lub skrzeplina w lewym przedsionku to nowy lek antyarytmiczny Wernakalant W leczeniu napadu kolki nerkowej NLPZ Tamsulazyna Nifedypina NYHA II niewielkie ograniczenie aktywnosci fizycznej-bez dolegliwosci w spoczynku ale zwykła aktywnosc powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub dusznosc Swieza niewydolnosc serca wystepujaca po raz pierwszy niezaleznie od dynamiki Nieprawidłowosci predysponujace do dysf rozkurczowej lewej komory przerost lewej komory powiekszenie lewego przedsionka migotanie przedsionków Działanie ASA Zachamowanie tromboksanu A2 poprzez blokowanie COX1 Kiedy nalezy rozwazyc CABG w STEMI Kiedy ryzyko PCI jest zbyt duze Kiedy PCI było wykonane ale nieeffektywne Kiedy bedzie zabieg na sercu U wybranych chorych wo wstrzasie jezeli zwezenie pnia lub 3 tetnic Kryteria duzego ryzyka do PCI Odpowiedni wzrost lub spadek Tr Dynamiczne zmiany ST lub T Blok AV Mobitz I Wydłuża się wydłuża się i wypada Kod stymulatora Jama stymulowana Jama obserwowana Rodzaj reakcji stymulatora Działanie blokierów kanału wapniowego Rozszerzaja naczynia wiencowe Zmniejszaja zapotrzebowanie miesnia s na tlen Lek zakazany w dnie moczanowej Kwas acetylosalicylowy flekainid iv propafenon iv ibtylid iv AF swiezo wykryte trwajace < 48h stabilny hemodynamicznie bez struktualnej choroby serca Nalezy rozwazyc umiarowienie AF w razie objawowej AF mlodych z objawami arytmii u których nie jest wykluczone wykonanie ablacji AF z zalezna od arytmii niewydolnoscia serca z AF którego przyczyne usunieto/no nadczynnosc tarczycy AF wymagajaca leczenia + niewyd serca NYHA III-IV lub niestabilna II amiodaron Podstawowe cele leczenianiestabilnej ch wiencowej: Przeciwdziałanie niedokrwieniu Stabilizacja blaszki miazdzycowej Dziłanie przeciwzakrzepowe Kiedy leczymy subkliniczna nadczynnosc tarczycy TSH< 0,1 u osob po 65 roku ze zwiekszonym RSN, ryzykiem osteopenii lub osteoporozy, bądz tez w przypadku objawów nadczynnosci W dusznicy bolesnej kiedy Klopidogrel wskazany w razie przeciwskazan do podawania ASA Główny objaw który inicjuje postępowanie diagnostyczne i lecznicze w ChW To Ból w klatce Blokiery kanału wapniowego zwalniajace czynnosc serca i zmniejszajace kurczliwosc Diltiazem i werapamil LCA lewa tętnica wieńcowa/left coronary artery/ Ułatwiona PCI po podaniu leku fibrynolitycznego Z leków przeciwkrzepliwych w ACS NSTEMi zaleca się Fondaparynux /2,5 mg sc Przerwa pomiedzy dawkami długodziałajacej ntg 10h Nieistotne zwężenie t nasierdziowych do50 % średnicy, do 75% światła tętnicy W spoczynku bez kliniki, ale mb OZS Zaawansowany blok AV II 3:1 4:1 RP<70 czestoskurcz nawrotny z wezła przedsionkowo -komorowego Miarowy czestoskurcz z wazkimi QRS/< 120 ms widoczne załamki P, rytm przedsionkowy nie szybszy niz komormyslimy o RP Przygotowanie pacjenta z przetrwalym AF do kardiowersji VKA 3 tyg przed kardiowersja i 4 tygodnie po W utrawalonej AF bez objawów lub objawy dobrze tolerowane dązymy do czestotliwosci rytmu komor < 110/min w spoczynku Antagonisty vitK acenokumarol warfaryna Kiedy klopidogrel Kiedy niema tikogrelu, prasugrelu Ile godzin od poczatku objawow zawału wykazuje podwyzszenie Tr ok 4 h Do ilu trzeba obnizyc RR 140 90 Klopidogrel moze wywołać neutropenije/ najczęsciej wysteuj e w ciagu pierwszych 3 miesiecy/ b blokiery w dusznicy powodują zmniejszenie natezenia, częstotliwosci bolu Zwiekszaja tolerancje wysiłku Wydłużaja przezycie Blok 2:1 P P QRS P P QRS AF>30sek Do rozpoznania w ekg AF Metoprolol w STEMI 50mg po 2xdz dążyc do 100mg2xdz Zawał po angiografii rozpoznajemy kiedy wartosc biomarkerów x 3 Klopidogrel po pierwotnej PCI w STEMI dawka 600mg, nastepnie 75/d lub 150mg/d przez 1-2 tyg oi na 75 Czas od pierwszego kontaktu meydcznego do wypełnienia balonu PCI powinien wynosic do 2 h W zawale sciany dolnej najczęsciej bol lokalizuje się w prawym gornym kwadrancie z wymiotami, nudnosciami Psychospołeczne czynnikiRSN: Pozycja społeczno-ekonomiczna Stres zwiazanyz praca zawodową i sytuacja rodzinną ewntualna izolacja społeczna depresja lęk rozdraznienia typ osobowosci D Przerost lewej komory -R w V5 lub V6> 26mm -R w aVL > 11 mm lub -suma S w V1 i R w V5/V6/>=35 mm -S w V3+R w aVL > 28 u m,>20 mm u k ST obinizenie skosne do dołu załamki T ujemne lub ujemno dodatnie w V5-V6 Odchylenie osi prawidłowe rzedziej w lewo Mała progresja załamków R w odpr przedsercowych lub nieprawidłowa progresja mb u zdrowych zawał przedniej sciany POChP przerost prawej komory Blok przedniej lub tylnej wiązki l odnogi Prawostronne połozenie serca Głebokie ujemne T zawał zapalenie m sercowego kardiomiopatia przerostowa guz chromochłonny udar mozgu Trzepotanie komor > 300/min i brak linii izoelektrycznej W ekg sportowców rytm bradykardia zatokowa< 60/min, mb okresy rozkojarzenia AV rytmy zastepcze zwykle z AV rzadko komorowych osrodków bodzcotwórczych Amplituda QRS u sportowców nie towazysza mu obnizenia ST, ujemne T, jezeli sa to trzeba szukac przyczyny tak Niezupełny blok prawej odnogi u sportowcow Niezupełny blok prawej odnogi u sportowcow tak fałszuwo podwyzszone metoda osłuchowa z powodu sztywnosci naczyn uosob starszych Nadcisnienie tetnicze rzekome Nadcisnienie tetnicze rzekome fałszuwo podwyzszone metoda osłuchowa z powodu sztywnosci naczyn uosob starszych spadek RR >10mmHg obok innych objawów niedokrwienia mięsnia sercowego:bol dławicowy bez wzgledu na stopien nasilenia, obnizenie ST wskazujacy na dodatni lub watpliwy wynik próby wysiłkowej bol dławicowy zawroty głowy stan przedomdleniowy zasinienie, bladosc skóry trwały czestoskurcz komorowy uniesienie ST w odprowadzeniach bez nieprawidłowych załamków Q lub QS/z wyjatkiem V1i aVR trudnosci w monitorowaniu EKG i cisnienia tetniczego życzenie pacjenta Wskazania do przerwania próby wysiłkowej bezwzgledne spadek RR>10 mmHg bez innych objawów nidokrwienia wzrost cisnienia skurczowego > 250 mmHg, rozkurczowego > 115 mmHg narastajacy bol w klatce piersiowej, który nie ma cech typowegobolu dławicowego obnizenie ST>2 mm badz wyrazna zmiana kierunku osi serca wielokształtne przedwczesne pobudzenia komorowe nietrwały czestoskurcz komorowy czestoskurcz nadkomorowy, blok AV, bradyarytmia blok odnogi pHisa trudny do zróznicowania z czestoskurczem komorowym ogólne zmięczenie, dusznosc kurcze i bol miesni k dolnych Wzgledne przeciwskazania do przerwania próby wysiłkowej Wzgledne przeciwskazania do przerwania próby wysiłkowej spadek RR>10 mmHg bez innych objawów nidokrwienia wzrost cisnienia skurczowego > 250 mmHg, rozkurczowego > 115 mmHg narastajacy bol w klatce piersiowej, który nie ma cech typowegobolu dławicowego obnizenie ST>2 mm badz wyrazna zmiana kierunku osi serca wielokształtne przedwczesne pobudzenia komorowe nietrwały czestoskurcz komorowy czestoskurcz nadkomorowy, blok AV, bradyarytmia blok odnogi pHisa trudny do zróznicowania z czestoskurczem komorowym ogólne zmięczenie, dusznosc kurcze i bol miesni k dolnych RZM to z różnica PP do 16 s wg PTK 12s wg pozostałych Mała progresja załamków r w odpr przedsercowych lub nieprawidłowa progresja mb u zdrowych w zawale sciany przedniej z POChP z przerostem prawej komory w bloku odnog p Hisa Rytmy i czestoskurcze komorowe z wązkimi QRS pochodza z przegrody P dodatni w I, II Przyczyny obnizenia ST niedokrwienie podwsierdziowe przerost m sercowego hipersympatykotonia, niedokrwistosc, hipoKemia Glikozydy naparstnicy Bloki odnog, zespol preekscytacii rzekome obnizenia ST Digoksyna w ekg miseczkowate obnizenia ST spłaszczenie, dwufazowosc, odwrócenie kierunku dodatnich załamków T wydłuzenie PQ skrócenie QT HipoKemia w ekg zmniejsznei T wzrost amplitudy i szerokosci U obnizenie St przedwczesne pobudzenia komorowe torsade de pointed Skrecenie osi serca w prawo Jak chodzi zegar Ujemne QRS w V5-V6 Istotne obnizenie ST V1-V3 >=0,5 mm a w pozostałych odprowadzeniach o >=1 mm istotne uniesienie ST V2-V3 >=1,5mm u kobiet 2,5 mm m do 40 2 mm >=40 lat, w pozostałych odpr >=1 mm Odstep PQ 0,12-0,20s/3-5 krateczek/ Na zespół preekscytacji typu Mahaima wskazuja Zespoły QRS typu rS w III Brak Q w I Dla VT charakterne: -pobudzenia przewiedzone i zsumowane Objaw Brugady/od początku QRS so S> 0,1 sek Objaw Josephsona/ wciecie na S QRS > 0,16sek Ujemne QRS od V1 do V6 PQ< 0,12 s zespół preekscytacii hypersympatykotonia Patologiczne Q -jakiekolwiek Q >=0,02 s lub QS w V2-V3 -załamki Q >=0,03 s i o głebokosci > =0,1 mV lub QS w 2 odprowadzeniach z grupy odprowadzeń sasiadujacych: I,aVL i ew V6 V4-V6 II, III, aVF Elektrograficzne cechy zawału sciany tylnej/obszar dolno-podstawny u osob bez zaburzen przewodzenia w prawej odnodze zwiekszona amplituda R i ich poszerzenie />=0,04s oraz dodatnie T w odprowadzeniach V1-V2 Propranolol < HR wydłuzają PQ m zwiekszać amplitudę dodTNICH I ZMNIEJSZĆ UJEMNYCH T Obnizenie ST skosne w dol mb niedokrwienie z preekcytacii blok odnog powiekszenie mięsnia lewej komory Róznicowanie Dwuszczytowego T od T i U odległość pomiedzy szytami > 150ms nakładanie sie T na U Przyczyny skrócenia QT hiperKemia Hiperkalcemia hipotermia zespół krótkiego QT Prwaidłowe U kierunek zgodny z T amplituda nie wiecej 2 mm w przedsercowych prawokomorowych 1 mm konczynowei lewokomorowe Chinidyna Prokainamid dizopiramid w ekg wydłuzenie QT poszerzenie rozdwojenie T wzrost amplitudy U Propafenon, flekainid, enkainid w ekg wydłuzaja QT i QRS Za zawałem w LBBB przemawia chociaz jeden z kryteriów Uniesienie ST >= 0,5 m w odprowadzeniach z ujemnymi QRS uniesienie ST >=0,1 mV w odprowadzeniach z dodatnimi QRS Obnizenie ST >=0,1 mV w V1V2 lub V3 Trzojpierscieniowe leki przeciwdepresyjne w ekg poszerzenie i rozdwojenie T wydłuzenie QT rzadziej obnizenie ST wzrost U Cytostatyki w ekg obnizenie ST spłaszczenie lub odwrócenie dodatnich ałamków T Poziome uniesienie ST w wiekszosci odprowadzeniachz przeciwstawnym obnizeniem w aVR i V1 podejrzenie ostrej fazy zapalenia osierdzia. Jezeli + obnizenie PQ podtwierdza to Przetrwałe uniesienie ST w odprowadzeniach z nieprawidłowymi Q QS interpretowane jako: wyraz zaburzen kurczliwosci w strefie obetej zawałem Trzepotanie przedsionków Dwufazowe F 250-350/min Odprowadzenia przedsercowe gdzie r=s V3-V4 Blok AV III przedsionki sobie komory sobie AMiodaron w ekg
Bradykardia
< 60 ud/min QRS >0,12s Blok prawej lewej odnogi przedwczesna depolaryzacja komor przez dodatkowy szlak AV w zespole preekscytacii Pobudzenia i rytmy komorowe Rozlane zaburzenia przewodzenia sródkomorowego. Przedsionkowe wędrowanie rozrusznika rytmu przynajmniej 3 róznych P PP i PQ róznią się a rytm przedsionków< 100/min Cechy powiększenia lewego przedsionka P- mitrale oraz w V1 druga składowa P ujemna poszerzona >=0,04s i jest wieksz niz 1 mm Dwufazowe oraz ujemne T + bloki, zespół preeksytacii pobudzenia, rytmy komorowe wtórne zaburzenia repolaryzacii Przez ile sek zapisywane kazde odprowadzenie 3s Blok AV I PQ>0,20s i po kazdym PQ jest QRS Ile sek jedna mała kratka przy 50 mm/s 0,02s Blok AV II st Mobitz II wypadnięcia Prawidłowy kąt osi serca w ekg -30 +90 Blok prawej + odchylenie osi w lewo /od-45 w prawo /od 90 +blok przedniej wiazki lub tylnej Uniesienie p J w 2 sposród odprowadzeń dolnych i/lub przedsercowych/V4-V6 wyraz wczesnej repolaryzacjilub objaw niestabilnosci elektrycznej m komor, która predysponuje do wystepowania groznej arytmii Trzepotanie przedsionków Rytm przedsionków ok 250-350/min, Komor ok 150/min Chaotyczny rytm przedsionków Przedsionkowe wędrowanie rozrusznika wieloogniskowy czestoskurcz przedsionkowy Przynajmniej 3 rózne P +zmienne PQ i PP Zachamowanie zatokowe a blok zatokowo-przedsionkowy W bloku pauza = równozaznosci PP a w zachamowaniu nie Niepatologiczny załamek Q I,avL,V6 do 0,03sek lub do 1 mm wysokosci PQ odpowiada za repolaryzacje przedsionków Blok AV tII Mobitz II PQ takie same ale jeden z QRS nie ma Czas pobudzenia istotnego/zwrotu ujemnego -miezymy tam gdzie nie ma q wynosi 0,035sek w V1-V2 0,45sek V5-V6 Załamek P =Depolaryzacja przedsionków 0,08-0,11sek/2 -3 krateczki/ Wysokie T mb u zdrowych/hyperparasympatykotonia niedokrwienie hyperK emia HipoKalcemia w ekg wydłuzenie QT T ujemny w aVR Blok tylnej wiazki lewej odnogi p Hisa os elektryczna w prawo od + 90 do +180 QRS < 0,12s Załamki R w I i aVL załamki Q w III i AvF Niemiarowosc bezładna w org ch serca Trwały częstoskurcz komorowy > 30 sek Objawy hypersympatykotonii lub P -pulmonale P w konczynowych odprowadzeniach >= 2,5 mm w przedsercowych >=3 mm T dodatni w I II v2-v6 QS m b w warunkach prawidłowych w aVR III V1-V2 Niemiarowosc rytmu/rodzaje/ Oddechowa Bezładna Komorowozalezna Róznicowanie zespołu Brugadów a zespol wczesnej repolaryzacii podamy Ajmalinę 1mg/kg iv lub Propafenon 2 mg/kg iv przejscie obrazu nietypowego w typowy badz wzrost uniesienia p J 0 2>= mm w stosunku do wartosci wyjsciowej podtwierdza zespół Brugadów Wydłuzenie QT skorygowany >= 0,45 s u mezczyzn >=0,46s u kobiet Adenozyna w ekg zmniejsza HR i zdolnosc przewodzenia w AV Niezupełny blok prawej.lewej odnogi QRS > 0,11 ale mniej niz 0,12 s Opóznienie zwrotu ujemnego do 0,05s w V1 dla prawej ),06s w V5V6 dla lewehj Przyczyny nieprawidłowych załamków Q i QS Ogniskowa martwica ogłuszony miesień sercowy Kardiomiopatia/przerostowa,zwęzajaca droge odpływu l komorze zespół preekscytacii blok lewej odnogi/QS w V1-V2 blok przedniej wiazki lewej odnogi/qrS w V2 poszerzenie prwego przedsionka/qR w V1-V2-V3 rozedma płuc/QS w V1-V2 przerost lewej komory/QS w V1-V3 Zaciskajace zapalenie osierdzia w ekg QRS w kończynowych < 5 mm w przedsercowych < 10mm porzezone, rozdwojone P spłaszczone lub ujemne załamki T Blok przedniej wiazki lewej odnogi Os elektryczna serca odchylenie w lewo -45 do -90 QRS < 0,12s załamki R w II, III, aVF załamki Q w I i aVL Ujemny załamek P w II,III rytm z dolnej czesci przedsionka Dekstrogram +90 +180 Ośserca nieokreslona -90 -180 SInistrogram -30 do -90 QRS ujemny w aVR V1-V2 Blokprzedsionkowo-komorowy II /Mobitz I z periodyka Wenckebacha Wydłuża sie wydłuża się i wypada 1 mała kratka = przy 25 mm/s 1/25s czyli 0,04s Rozlane zaburzenia przewodzenia śródkomorowego poszerzenie wszystkich QRS bez obrazu bloku odnog bradykardia zatokowa< 60/min, mb okresy rozkojarzenia AV rytmy zastepcze zwykle z AV rzadko komorowych osrodków bodzcotwórczych W ekg sportowców rytm AV I AVII Mobitz I jezeli bezobjawowe nie wymagaja dodatkowych badan Blok II typu Mobitz II blok III wymagaja dalszych badan Bloki AV u sportowców Bloki AV u sportowców AV I AVII Mobitz I jezeli bezobjawowe nie wymagaja dodatkowych badan Blok II typu Mobitz II blok III wymagaja dalszych badan nie towazysza mu obnizenia ST, ujemne T, jezeli sa to trzeba szukac przyczyny Amplituda QRS u sportowców Wskazania do przerwania próby wysiłkowej bezwzgledne spadek RR >10mmHg obok innych objawów niedokrwienia mięsnia sercowego:bol dławicowy bez wzgledu na stopien nasilenia, obnizenie ST wskazujacy na dodatni lub watpliwy wynik próby wysiłkowej bol dławicowy zawroty głowy stan przedomdleniowy zasinienie, bladosc skóry trwały czestoskurcz komorowy uniesienie ST w odprowadzeniach bez nieprawidłowych załamków Q lub QS/z wyjatkiem V1i aVR trudnosci w monitorowaniu EKG i cisnienia tetniczego życzenie pacjenta Wieloogniskowy częstoskurcz przdsionkowy =nadkomorowe wędrowanie rozrusznika Blok prawej odnogi QRS >=0,12s Czas do szczytu załamka R >0,05s w V1 Kształat QRS rsR, rSR rsr, rzeadko typu szerokiego zawężlonego załamka R w V1-V2 Kierunek ST i T w stosunku do głównego wychylenia QRS zwykle przeciwstawny Wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy przynajmniej 3 różnych P PP i PQ różnią się i częstotliwosc P > 100/min Blok lewej odnogi p Hisa QRS >=0,12s Czas do szczytu załamka R >0,06s w V5V6 Kształt QRS monofazowe zespoły QRS typu zawężlonego lub rozdwojonego załamka R w V5-V6 Kierunek ST i T zwykle przeciwstawny do głównego wychylenia QRS Przyczyny uniesienia ST Ostre pełnoscienne niedokrwienia lub uszkodzenie zaburzenie kurczliwosci po przebytym zawale zespół Brugadów, zespół wczesnej repolaryzacji komor Hiperwagotonia, hiperKemia, hipotermia Zapalenie osierdzia bloki odnog, zespół preekscytacii Cechy przerostu komory z wtórnymi zmianami ST-T U młodych zdrowych osób nie nalezy rozpoznawac w ekg nawqet jezeli spelnione kryteraia bloku tylnej wiazki Rozkojarzenie przedsionkowo komorowe liczba P = liczbie QRS ale nie sa zwiazane ze sobą QRS 0,06-0,11 sek Migotanie komor Chaotyczna zmiennosc kształtu i amplitud Długosc cyklu < 180mg/<200 ms wg PTK Płaskie T uszkodzenie m sercowego w przebiegu róznych chorób zaburzenia elektrolitowe hormonalne/niedoczynnosc terczycy, menopauza Zatrucie digoksyna w ekg Czestoskurcz komorowy migotanie komor blok zatokowo przedsionkowy blok AV III Za pamięcią sercową a przeciw niedokrwieniu u osob ze stymulatorem we wstawkach własnych przemawia: +T w aVL + lub płaskie T w I amplituda najgłebszych ujemnych T w odprowadzeniach przedsercowych wieksza od amplitudy ujemnych załamków T w III HiperKemia w ekg K 5,5 mmol/l: Wzrost amplitudy i zwezenie T skrócenie QT 5,5-7,5 poszerzenie QRS spłaszczenie P wydłuzenie PQ asystolia migotanie komor Ujemne T w V2-V3 norma , jezeli ich amplituda zmniejsza sie od V1 do V3 Wysokie U w hipokaliemia guz chromochlonny udar mozgu wrodzony zespol QT Zespół dlugiego QT leki hipoKemia Hipomagnezemia ostre naczyniopochodne ch oun guz chromochlonny niedoczynnosc tarczycy bradykardia głód, płynn ediety białkowe zatrucie arsenem Ujemne U niedokrwienie zawał przerost l komory Dyspersja QT roznica pomiedzy najdłuzszym a najkrótszym QT P > 0,12 s przerost, rozciagnięcie przedsionka zaburzenie przewodzenia w przedsionku Ujemne P w II, III pobudzenia i rytmy z dolnej częsci któregos przedsionka, z łacza AV badz komor Zespół krótkiego QT/sek <=0,36 s u kobiet 0,35 u mezczyzn Zespół Brugadów Ograniczone do >=2 z 3 odprowadzeń przedsercowych V1-V3 uniesienie p J >= 2 mm z uniesieniem ST, który przybiega skosnie do dołu i przechodzi w ujemny załamek T/ po wykluczeniu innych przyczyn Na mozliwosc zawału w LBBB wskazuja tez QS w prawokomorowych do V4 Q w V5V6 oraz zawęzlenia na wstepującym ramieniu załaków S w V3V4V5/objaw Cabrery Izolowane skrócenie PQ przyspieszone przewodzenieAV Częstoskurcz komorowy 3 lub wiecej postepujacych po sobie pobudzen komorowych z czestotliwoscia <100/min Czemu sprzyja zespół wydłózeonego QT migotaniu koor i wielokrztałtnemu czestoskurczu komorowego Obnizenie ST skosne do Gory rzadko wyraz niedokrwienia, najczesciej hypersympatykkotonia Uniesienie pJ z wklęsłym do dołu uniesieniem St objaw zespołu wczesnej repolaryzacii komor Częstoskurcz komorowy wielokształtny Chaotyczna zmiennosc kształtów i amlplitudy Długosc cyklu wynosi >=180 ms/?200 wg PTK Odprowadzenia przedsercowe r i R V1-V2 r V5V6 R PAC przedwczesne pobudzenie przedsionkowe PP przed PAC+PPza PAC nie równa się 2xPP Zespół WPW Objawy preekscytacji + arytmii nadkomorowe/częstoskurcz nadkomorowy, trzepotanie lub migotanie przedsionków Blok AV II Mobitz I wydłuza się wydłuza sie i wypada P kardiale powiększenie obu przedsionków Szerokie i wysokie P w odprowadzeniach konczynowych w V1 druga składowa P ujemna >=0,04si 1 mm Migotanie przedsionków fale f 350-600/min Krótki QT wysoki poszerzony U Hiperkalcemia hipokaliemia w szpiczaku Hiperkalcemia w ekg skrócenie QT im wieksza kalcemia tym krótszy QT Zespół preekscytacij PQ < 0,12s Fala delta QRS>0,12s Blok przedsionkowo komorowy I st PQ > 0,20s Ujemne T w odpr przedsercowych we fragmetach z własnym rytmem/ u osob ze stymulatorem mb niedokrwienie Ile Odstep PQ 0,12-0,20 s QRS 0,06-0,11s Blok AV II st 2:1 P P QRS Zaawansowany blok AV II 3:1 4:1 Ewolucj ELKTROGRAFICZNEGO OBRAZU ZAWAŁU SERCA Uniesienie ST i wzrost amplitudy dodatnich załamków T pojawienie się nieprawidłowych załamków Q oraz ujemnych załamków T stopniowa normalizacja uniesionych odcinków ST i poglębianie ujemnych załamków T 1 duża kratka = przy 25 mm/s 0,2s Skrócenie PQ + napadowe arytmii nadkomorowe Zespół Lowna Ganonga i Levine'a Skręcenie osi serca: W lewo Kierunek przeciwny od ruchu zegara Dodatnie QRS w V5-V6 QRS dodatni w I II aVL V4-V6 Objaw Cabrery W LBBB zawęzlenie na wstepujacym ramieniu załamów S w V3V4V5 PVC Przedwczesne pobudzenie węzłowe /z pauza wyrównawczą HR jak obliczyc w ekg 300; 150; 100'75;60; lib ile qrs za 6 sekx10 Przerost prawej komory -R w V1 >=7 mm -R w aVR >=5 mm lub -R >S w V1 ST skosne obnizenie do dołu załamki T ujemne lub ujemno dodatnie w V1-V2 Odch osi w prawo Przerost lewej komory -R w V5 lub V6> 26mm -R w aVL > 11 mm lub -suma S w V1 i R w V5/V6/>=35 mm -S w V3+R w aVL > 28 u m,>20 mm u k ST obinizenie skosne do dołu załamki T ujemne lub ujemno dodatnie w V5-V6 Odchylenie osi prawidłowe rzedziej w lewo Mała progresja załamków R w odpr przedsercowych lub nieprawidłowa progresja mb u zdrowych zawał przedniej sciany POChP przerost prawej komory Blok przedniej lub tylnej wiązki l odnogi Prawostronne połozenie serca Głebokie ujemne T zawał zapalenie m sercowego kardiomiopatia przerostowa guz chromochłonny udar mozgu Trzepotanie komor > 300/min i brak linii izoelektrycznej W ekg sportowców rytm bradykardia zatokowa< 60/min, mb okresy rozkojarzenia AV rytmy zastepcze zwykle z AV rzadko komorowych osrodków bodzcotwórczych Amplituda QRS u sportowców nie towazysza mu obnizenia ST, ujemne T, jezeli sa to trzeba szukac przyczyny tak Niezupełny blok prawej odnogi u sportowcow Niezupełny blok prawej odnogi u sportowcow tak fałszuwo podwyzszone metoda osłuchowa z powodu sztywnosci naczyn uosob starszych Nadcisnienie tetnicze rzekome Nadcisnienie tetnicze rzekome fałszuwo podwyzszone metoda osłuchowa z powodu sztywnosci naczyn uosob starszych spadek RR >10mmHg obok innych objawów niedokrwienia mięsnia sercowego:bol dławicowy bez wzgledu na stopien nasilenia, obnizenie ST wskazujacy na dodatni lub watpliwy wynik próby wysiłkowej bol dławicowy zawroty głowy stan przedomdleniowy zasinienie, bladosc skóry trwały czestoskurcz komorowy uniesienie ST w odprowadzeniach bez nieprawidłowych załamków Q lub QS/z wyjatkiem V1i aVR trudnosci w monitorowaniu EKG i cisnienia tetniczego życzenie pacjenta Wskazania do przerwania próby wysiłkowej bezwzgledne spadek RR>10 mmHg bez innych objawów nidokrwienia wzrost cisnienia skurczowego > 250 mmHg, rozkurczowego > 115 mmHg narastajacy bol w klatce piersiowej, który nie ma cech typowegobolu dławicowego obnizenie ST>2 mm badz wyrazna zmiana kierunku osi serca wielokształtne przedwczesne pobudzenia komorowe nietrwały czestoskurcz komorowy czestoskurcz nadkomorowy, blok AV, bradyarytmia blok odnogi pHisa trudny do zróznicowania z czestoskurczem komorowym ogólne zmięczenie, dusznosc kurcze i bol miesni k dolnych Wzgledne przeciwskazania do przerwania próby wysiłkowej Wzgledne przeciwskazania do przerwania próby wysiłkowej spadek RR>10 mmHg bez innych objawów nidokrwienia wzrost cisnienia skurczowego > 250 mmHg, rozkurczowego > 115 mmHg narastajacy bol w klatce piersiowej, który nie ma cech typowegobolu dławicowego obnizenie ST>2 mm badz wyrazna zmiana kierunku osi serca wielokształtne przedwczesne pobudzenia komorowe nietrwały czestoskurcz komorowy czestoskurcz nadkomorowy, blok AV, bradyarytmia blok odnogi pHisa trudny do zróznicowania z czestoskurczem komorowym ogólne zmięczenie, dusznosc kurcze i bol miesni k dolnych RZM to z różnica PP do 16 s wg PTK 12s wg pozostałych Mała progresja załamków r w odpr przedsercowych lub nieprawidłowa progresja mb u zdrowych w zawale sciany przedniej z POChP z przerostem prawej komory w bloku odnog p Hisa Rytmy i czestoskurcze komorowe z wązkimi QRS pochodza z przegrody P dodatni w I, II Przyczyny obnizenia ST niedokrwienie podwsierdziowe przerost m sercowego hipersympatykotonia, niedokrwistosc, hipoKemia Glikozydy naparstnicy Bloki odnog, zespol preekscytacii rzekome obnizenia ST Digoksyna w ekg miseczkowate obnizenia ST spłaszczenie, dwufazowosc, odwrócenie kierunku dodatnich załamków T wydłuzenie PQ skrócenie QT HipoKemia w ekg zmniejsznei T wzrost amplitudy i szerokosci U obnizenie St przedwczesne pobudzenia komorowe torsade de pointed Skrecenie osi serca w prawo Jak chodzi zegar Ujemne QRS w V5-V6 Istotne obnizenie ST V1-V3 >=0,5 mm a w pozostałych odprowadzeniach o >=1 mm istotne uniesienie ST V2-V3 >=1,5mm u kobiet 2,5 mm m do 40 2 mm >=40 lat, w pozostałych odpr >=1 mm Odstep PQ 0,12-0,20s/3-5 krateczek/ Na zespół preekscytacji typu Mahaima wskazuja Zespoły QRS typu rS w III Brak Q w I Dla VT charakterne: -pobudzenia przewiedzone i zsumowane Objaw Brugady/od początku QRS so S> 0,1 sek Objaw Josephsona/ wciecie na S QRS > 0,16sek Ujemne QRS od V1 do V6 PQ< 0,12 s zespół preekscytacii hypersympatykotonia Patologiczne Q -jakiekolwiek Q >=0,02 s lub QS w V2-V3 -załamki Q >=0,03 s i o głebokosci > =0,1 mV lub QS w 2 odprowadzeniach z grupy odprowadzeń sasiadujacych: I,aVL i ew V6 V4-V6 II, III, aVF Elektrograficzne cechy zawału sciany tylnej/obszar dolno-podstawny u osob bez zaburzen przewodzenia w prawej odnodze zwiekszona amplituda R i ich poszerzenie />=0,04s oraz dodatnie T w odprowadzeniach V1-V2 Propranolol < HR wydłuzają PQ m zwiekszać amplitudę dodTNICH I ZMNIEJSZĆ UJEMNYCH T Obnizenie ST skosne w dol mb niedokrwienie z preekcytacii blok odnog powiekszenie mięsnia lewej komory Róznicowanie Dwuszczytowego T od T i U odległość pomiedzy szytami > 150ms nakładanie sie T na U Przyczyny skrócenia QT hiperKemia Hiperkalcemia hipotermia zespół krótkiego QT Prwaidłowe U kierunek zgodny z T amplituda nie wiecej 2 mm w przedsercowych prawokomorowych 1 mm konczynowei lewokomorowe Chinidyna Prokainamid dizopiramid w ekg wydłuzenie QT poszerzenie rozdwojenie T wzrost amplitudy U Propafenon, flekainid, enkainid w ekg wydłuzaja QT i QRS Za zawałem w LBBB przemawia chociaz jeden z kryteriów Uniesienie ST >= 0,5 m w odprowadzeniach z ujemnymi QRS uniesienie ST >=0,1 mV w odprowadzeniach z dodatnimi QRS Obnizenie ST >=0,1 mV w V1V2 lub V3 Trzojpierscieniowe leki przeciwdepresyjne w ekg poszerzenie i rozdwojenie T wydłuzenie QT rzadziej obnizenie ST wzrost U Cytostatyki w ekg obnizenie ST spłaszczenie lub odwrócenie dodatnich ałamków T Poziome uniesienie ST w wiekszosci odprowadzeniachz przeciwstawnym obnizeniem w aVR i V1 podejrzenie ostrej fazy zapalenia osierdzia. Jezeli + obnizenie PQ podtwierdza to Przetrwałe uniesienie ST w odprowadzeniach z nieprawidłowymi Q QS interpretowane jako: wyraz zaburzen kurczliwosci w strefie obetej zawałem Trzepotanie przedsionków Dwufazowe F 250-350/min Odprowadzenia przedsercowe gdzie r=s V3-V4 Blok AV III przedsionki sobie komory sobie AMiodaron w ekg
Bradykardia
< 60 ud/min QRS >0,12s Blok prawej lewej odnogi przedwczesna depolaryzacja komor przez dodatkowy szlak AV w zespole preekscytacii Pobudzenia i rytmy komorowe Rozlane zaburzenia przewodzenia sródkomorowego. Przedsionkowe wędrowanie rozrusznika rytmu przynajmniej 3 róznych P PP i PQ róznią się a rytm przedsionków< 100/min Cechy powiększenia lewego przedsionka P- mitrale oraz w V1 druga składowa P ujemna poszerzona >=0,04s i jest wieksz niz 1 mm Dwufazowe oraz ujemne T + bloki, zespół preeksytacii pobudzenia, rytmy komorowe wtórne zaburzenia repolaryzacii Przez ile sek zapisywane kazde odprowadzenie 3s Blok AV I PQ>0,20s i po kazdym PQ jest QRS Ile sek jedna mała kratka przy 50 mm/s 0,02s Blok AV II st Mobitz II wypadnięcia Prawidłowy kąt osi serca w ekg -30 +90 Blok prawej + odchylenie osi w lewo /od-45 w prawo /od 90 +blok przedniej wiazki lub tylnej Uniesienie p J w 2 sposród odprowadzeń dolnych i/lub przedsercowych/V4-V6 wyraz wczesnej repolaryzacjilub objaw niestabilnosci elektrycznej m komor, która predysponuje do wystepowania groznej arytmii Trzepotanie przedsionków Rytm przedsionków ok 250-350/min, Komor ok 150/min Chaotyczny rytm przedsionków Przedsionkowe wędrowanie rozrusznika wieloogniskowy czestoskurcz przedsionkowy Przynajmniej 3 rózne P +zmienne PQ i PP Zachamowanie zatokowe a blok zatokowo-przedsionkowy W bloku pauza = równozaznosci PP a w zachamowaniu nie Niepatologiczny załamek Q I,avL,V6 do 0,03sek lub do 1 mm wysokosci PQ odpowiada za repolaryzacje przedsionków Blok AV tII Mobitz II PQ takie same ale jeden z QRS nie ma Czas pobudzenia istotnego/zwrotu ujemnego -miezymy tam gdzie nie ma q wynosi 0,035sek w V1-V2 0,45sek V5-V6 Załamek P =Depolaryzacja przedsionków 0,08-0,11sek/2 -3 krateczki/ Wysokie T mb u zdrowych/hyperparasympatykotonia niedokrwienie hyperK emia HipoKalcemia w ekg wydłuzenie QT T ujemny w aVR Blok tylnej wiazki lewej odnogi p Hisa os elektryczna w prawo od + 90 do +180 QRS < 0,12s Załamki R w I i aVL załamki Q w III i AvF Niemiarowosc bezładna w org ch serca Trwały częstoskurcz komorowy > 30 sek Objawy hypersympatykotonii lub P -pulmonale P w konczynowych odprowadzeniach >= 2,5 mm w przedsercowych >=3 mm T dodatni w I II v2-v6 QS m b w warunkach prawidłowych w aVR III V1-V2 Niemiarowosc rytmu/rodzaje/ Oddechowa Bezładna Komorowozalezna Róznicowanie zespołu Brugadów a zespol wczesnej repolaryzacii podamy Ajmalinę 1mg/kg iv lub Propafenon 2 mg/kg iv przejscie obrazu nietypowego w typowy badz wzrost uniesienia p J 0 2>= mm w stosunku do wartosci wyjsciowej podtwierdza zespół Brugadów Wydłuzenie QT skorygowany >= 0,45 s u mezczyzn >=0,46s u kobiet Adenozyna w ekg zmniejsza HR i zdolnosc przewodzenia w AV Niezupełny blok prawej.lewej odnogi QRS > 0,11 ale mniej niz 0,12 s Opóznienie zwrotu ujemnego do 0,05s w V1 dla prawej ),06s w V5V6 dla lewehj Przyczyny nieprawidłowych załamków Q i QS Ogniskowa martwica ogłuszony miesień sercowy Kardiomiopatia/przerostowa,zwęzajaca droge odpływu l komorze zespół preekscytacii blok lewej odnogi/QS w V1-V2 blok przedniej wiazki lewej odnogi/qrS w V2 poszerzenie prwego przedsionka/qR w V1-V2-V3 rozedma płuc/QS w V1-V2 przerost lewej komory/QS w V1-V3 Zaciskajace zapalenie osierdzia w ekg QRS w kończynowych < 5 mm w przedsercowych < 10mm porzezone, rozdwojone P spłaszczone lub ujemne załamki T Blok przedniej wiazki lewej odnogi Os elektryczna serca odchylenie w lewo -45 do -90 QRS < 0,12s załamki R w II, III, aVF załamki Q w I i aVL Ujemny załamek P w II,III rytm z dolnej czesci przedsionka Dekstrogram +90 +180 Ośserca nieokreslona -90 -180 SInistrogram -30 do -90 QRS ujemny w aVR V1-V2 Blokprzedsionkowo-komorowy II /Mobitz I z periodyka Wenckebacha Wydłuża sie wydłuża się i wypada 1 mała kratka = przy 25 mm/s 1/25s czyli 0,04s Rozlane zaburzenia przewodzenia śródkomorowego poszerzenie wszystkich QRS bez obrazu bloku odnog bradykardia zatokowa< 60/min, mb okresy rozkojarzenia AV rytmy zastepcze zwykle z AV rzadko komorowych osrodków bodzcotwórczych W ekg sportowców rytm AV I AVII Mobitz I jezeli bezobjawowe nie wymagaja dodatkowych badan Blok II typu Mobitz II blok III wymagaja dalszych badan Bloki AV u sportowców Bloki AV u sportowców AV I AVII Mobitz I jezeli bezobjawowe nie wymagaja dodatkowych badan Blok II typu Mobitz II blok III wymagaja dalszych badan nie towazysza mu obnizenia ST, ujemne T, jezeli sa to trzeba szukac przyczyny Amplituda QRS u sportowców Wskazania do przerwania próby wysiłkowej bezwzgledne spadek RR >10mmHg obok innych objawów niedokrwienia mięsnia sercowego:bol dławicowy bez wzgledu na stopien nasilenia, obnizenie ST wskazujacy na dodatni lub watpliwy wynik próby wysiłkowej bol dławicowy zawroty głowy stan przedomdleniowy zasinienie, bladosc skóry trwały czestoskurcz komorowy uniesienie ST w odprowadzeniach bez nieprawidłowych załamków Q lub QS/z wyjatkiem V1i aVR trudnosci w monitorowaniu EKG i cisnienia tetniczego życzenie pacjenta Wieloogniskowy częstoskurcz przdsionkowy =nadkomorowe wędrowanie rozrusznika Blok prawej odnogi QRS >=0,12s Czas do szczytu załamka R >0,05s w V1 Kształat QRS rsR, rSR rsr, rzeadko typu szerokiego zawężlonego załamka R w V1-V2 Kierunek ST i T w stosunku do głównego wychylenia QRS zwykle przeciwstawny Wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy przynajmniej 3 różnych P PP i PQ różnią się i częstotliwosc P > 100/min Blok lewej odnogi p Hisa QRS >=0,12s Czas do szczytu załamka R >0,06s w V5V6 Kształt QRS monofazowe zespoły QRS typu zawężlonego lub rozdwojonego załamka R w V5-V6 Kierunek ST i T zwykle przeciwstawny do głównego wychylenia QRS Przyczyny uniesienia ST Ostre pełnoscienne niedokrwienia lub uszkodzenie zaburzenie kurczliwosci po przebytym zawale zespół Brugadów, zespół wczesnej repolaryzacji komor Hiperwagotonia, hiperKemia, hipotermia Zapalenie osierdzia bloki odnog, zespół preekscytacii Cechy przerostu komory z wtórnymi zmianami ST-T U młodych zdrowych osób nie nalezy rozpoznawac w ekg nawqet jezeli spelnione kryteraia bloku tylnej wiazki Rozkojarzenie przedsionkowo komorowe liczba P = liczbie QRS ale nie sa zwiazane ze sobą QRS 0,06-0,11 sek Migotanie komor Chaotyczna zmiennosc kształtu i amplitud Długosc cyklu < 180mg/<200 ms wg PTK Płaskie T uszkodzenie m sercowego w przebiegu róznych chorób zaburzenia elektrolitowe hormonalne/niedoczynnosc terczycy, menopauza Zatrucie digoksyna w ekg Czestoskurcz komorowy migotanie komor blok zatokowo przedsionkowy blok AV III Za pamięcią sercową a przeciw niedokrwieniu u osob ze stymulatorem we wstawkach własnych przemawia: +T w aVL + lub płaskie T w I amplituda najgłebszych ujemnych T w odprowadzeniach przedsercowych wieksza od amplitudy ujemnych załamków T w III HiperKemia w ekg K 5,5 mmol/l: Wzrost amplitudy i zwezenie T skrócenie QT 5,5-7,5 poszerzenie QRS spłaszczenie P wydłuzenie PQ asystolia migotanie komor Ujemne T w V2-V3 norma , jezeli ich amplituda zmniejsza sie od V1 do V3 Wysokie U w hipokaliemia guz chromochlonny udar mozgu wrodzony zespol QT Zespół dlugiego QT leki hipoKemia Hipomagnezemia ostre naczyniopochodne ch oun guz chromochlonny niedoczynnosc tarczycy bradykardia głód, płynn ediety białkowe zatrucie arsenem Ujemne U niedokrwienie zawał przerost l komory Dyspersja QT roznica pomiedzy najdłuzszym a najkrótszym QT P > 0,12 s przerost, rozciagnięcie przedsionka zaburzenie przewodzenia w przedsionku Ujemne P w II, III pobudzenia i rytmy z dolnej częsci któregos przedsionka, z łacza AV badz komor Zespół krótkiego QT/sek <=0,36 s u kobiet 0,35 u mezczyzn Zespół Brugadów Ograniczone do >=2 z 3 odprowadzeń przedsercowych V1-V3 uniesienie p J >= 2 mm z uniesieniem ST, który przybiega skosnie do dołu i przechodzi w ujemny załamek T/ po wykluczeniu innych przyczyn Na mozliwosc zawału w LBBB wskazuja tez QS w prawokomorowych do V4 Q w V5V6 oraz zawęzlenia na wstepującym ramieniu załaków S w V3V4V5/objaw Cabrery Izolowane skrócenie PQ przyspieszone przewodzenieAV Częstoskurcz komorowy 3 lub wiecej postepujacych po sobie pobudzen komorowych z czestotliwoscia <100/min Czemu sprzyja zespół wydłózeonego QT migotaniu koor i wielokrztałtnemu czestoskurczu komorowego Obnizenie ST skosne do Gory rzadko wyraz niedokrwienia, najczesciej hypersympatykkotonia Uniesienie pJ z wklęsłym do dołu uniesieniem St objaw zespołu wczesnej repolaryzacii komor Częstoskurcz komorowy wielokształtny Chaotyczna zmiennosc kształtów i amlplitudy Długosc cyklu wynosi >=180 ms/?200 wg PTK Odprowadzenia przedsercowe r i R V1-V2 r V5V6 R PAC przedwczesne pobudzenie przedsionkowe PP przed PAC+PPza PAC nie równa się 2xPP Zespół WPW Objawy preekscytacji + arytmii nadkomorowe/częstoskurcz nadkomorowy, trzepotanie lub migotanie przedsionków Blok AV II Mobitz I wydłuza się wydłuza sie i wypada P kardiale powiększenie obu przedsionków Szerokie i wysokie P w odprowadzeniach konczynowych w V1 druga składowa P ujemna >=0,04si 1 mm Migotanie przedsionków fale f 350-600/min Krótki QT wysoki poszerzony U Hiperkalcemia hipokaliemia w szpiczaku Hiperkalcemia w ekg skrócenie QT im wieksza kalcemia tym krótszy QT Zespół preekscytacij PQ < 0,12s Fala delta QRS>0,12s Blok przedsionkowo komorowy I st PQ > 0,20s Ujemne T w odpr przedsercowych we fragmetach z własnym rytmem/ u osob ze stymulatorem mb niedokrwienie Ile Odstep PQ 0,12-0,20 s QRS 0,06-0,11s Blok AV II st 2:1 P P QRS Zaawansowany blok AV II 3:1 4:1 Ewolucj ELKTROGRAFICZNEGO OBRAZU ZAWAŁU SERCA Uniesienie ST i wzrost amplitudy dodatnich załamków T pojawienie się nieprawidłowych załamków Q oraz ujemnych załamków T stopniowa normalizacja uniesionych odcinków ST i poglębianie ujemnych załamków T 1 duża kratka = przy 25 mm/s 0,2s Skrócenie PQ + napadowe arytmii nadkomorowe Zespół Lowna Ganonga i Levine'a Skręcenie osi serca: W lewo Kierunek przeciwny od ruchu zegara Dodatnie QRS w V5-V6 QRS dodatni w I II aVL V4-V6 Objaw Cabrery W LBBB zawęzlenie na wstepujacym ramieniu załamów S w V3V4V5 PVC Przedwczesne pobudzenie węzłowe /z pauza wyrównawczą HR jak obliczyc w ekg 300; 150; 100'75;60; lib ile qrs za 6 sekx10 Przerost prawej komory -R w V1 >=7 mm -R w aVR >=5 mm lub -R >S w V1 ST skosne obnizenie do dołu załamki T ujemne lub ujemno dodatnie w V1-V2 Odch osi w prawo
Rozdęcie płuc w POChP powoduje Zmniejszenie pojemnosci wdechowej i zwiekszenie czynnosciowej pojemnosci zalegajacej Za zmniejszenie FEV1 w POChP odpowiada rozedma? Nie tylko mMRC 4 siedzi w domu GOLD 1 obturacja mała FEV1>=80% Leki przeciwleukotrienowe montolukast zafirlukast Zespół obliteracyjnego zapalenia oskrzelików po przeszczepieniu płuca , serca, szpiku ma charakter przewlekłego odrzucania rok po transplantacii po 5 latach główna przyczyna zgonu ciezki ostry zespół oddechowy choroba zakazna o cechach zapalenia płuc, wywoływana przez koronowirusa SARS-CoV przekazywany droga kropelkowa oraz bezposrednio poprzez przedmioty zanieczyszczone wydzielina dróg oddechowych lub płynami ustrojowymi chorego SARS SARS ciezki ostry zespół oddechowy choroba zakazna o cechach zapalenia płuc, wywoływana przez koronowirusa SARS-CoV przekazywany droga kropelkowa oraz bezposrednio poprzez przedmioty zanieczyszczone wydzielina dróg oddechowych lub płynami ustrojowymi chorego Okres pomiedzy narazeniem na zakazenie a wystepowaniem objawow w SARS 2-10 dni W bad przedmiotowym w SARS trzeszczenia u podstawy płuc leczymy a/b i nie pomaga limfopenia oraz wzrost AST i ALT molekularne lub serologiczne potwierdzenia zakazenia SARD-CoV Co wyróznia SARS Zmiany w rtg w SARS zageszczenia pecherzykowe obustronne, zlokalizowane obwodowo w dolnych czesciach płuc nie ma rozpadu, powiekszenia węzłów chłonnych ani wysięku płasko nabłonkowy gruczołowy wielkokomorkowy Rak niedrobnokomorkowy płuc Rak niedrobnokomorkowy płuc płasko nabłonkowy gruczołowy wielkokomorkowy chirurgiczne radioterapia Leczenie z wyboru w raku niedrobnokomorkowym szybki wzrost, skłonnosc do wczesnego tworzenia prezrzutów czna wrazliwosc na chemioterapiezna Cechy drobnokomorkowego raku płuc Cechy drobnokomorkowego raku płuc szybki wzrost, skłonnosc do wczesnego tworzenia prezrzutów czna wrazliwosc na chemioterapiezna najczesciej w duzych oskrzelach/radiologicznie to guz przywnekowy czesciej u mezczyzn komorki złuszczaja się do oskrzeli co ułatwia ich wykrycie w badaniu cytologicznym rozwija sie stosunkowo wolno czesto dochedodma i zmianami zapalnymi w miaszu płucnym niekiedy powstaje centralna martwica guza przypominajaca ropien płuca Płaskonabłonkowy rak płuca Płaskonabłonkowy rak płuca najczesciej w duzych oskrzelach/radiologicznie to guz przywnekowy czesciej u mezczyzn komorki złuszczaja się do oskrzeli co ułatwia ich wykrycie w badaniu cytologicznym rozwija sie stosunkowo wolno czesto dochedodma i zmianami zapalnymi w miaszu płucnym niekiedy powstaje centralna martwica guza przypominajaca ropien płuca najczęsciej w drobnych drogach oddechowych stosunkowo czesto u kobiet i nie tak zwaiazany z dymem tytoniowym Gruczolakorak płuc Rak wiekokomorkowy płuc najrzadszy zbudowany z duzych komorekczasem z cechami róznicowania neuroendokrynnego lokalizuje sie w srednich i duzych oskrzelach rak drobnokomorkowy płuc wysoki wskaznik proliferacii komorkowej agresywny wzrost oraz wczesny rozsiew do wezlów chłonnych i odległych narzadów najczesciej lokalizuje się przywnekowo czesto+ powiekszenie wezłów chłonnych wnekowych i sródpiersia czesto objawy paranowotworowe szczegolnie zwiazany z paleniem Najczstrze przezuty raka drobnokomorkowego płuc watroba kosci szpik kostny oun skóra tk miekkie Objawy podmiotowe w raku drobnokomorkowym zwiazane z miejscowym wzrostem zwiazane z przerzutami paranowotworowe kaszel dusznosc bol w klatce piersiowej krwioplucie nawracajace zapalenia pluc objawy szerzenia sie raka na sasiednie narzady klatkipiersiowej Objawy podmiotowe w raku płuca zespół żyły glównej bol opłucnowy miejscowy bol klatki piersiowej bol barku i zespol Hornesa zaburzenie rytmu serca chrypka objawy szerzenia sie raka płuc na sasiednie narzady klatki piersiowej skala sprawanosci w raku płuca Skala ZUBroda Skala ZUBroda skala sprawanosci w raku płuca guz w miazszu płuc niedodma powiekszenie w chłonnych płyn w j opłucnej uniesienie przepony Typowe objawy radiologiczne raka płuc pozytronowa tomografia emisyjna metoda rozpoznawania raka płuca oraz przezutów PET PET pozytronowa tomografia emisyjna metoda rozpoznawania raka płuca oraz przezutów ch przebiegajace z powiekszeniem węzłów chłonnych sródpiersia-chłoniaki i ch ziarniniakowe ustalenie stadium zaawansowania raka płuca guz sródpiersia Mediastinoskopia wskazania CEA CYFRA 21.1 swoista enolaza neuronowa NSE Markery nowotworowe w raku płuca Markery nowotworowe w raku płuca CEA CYFRA 21.1 swoista enolaza neuronowa NSE Erlotynib i gefitynib drobnocząsteczkowe inhibitory kinazy tyrozynowej receptora naskórkowego czynnika wzrostu w leczeniu zaawansowanego niedrobnokomorkowego raka płuc chemia napromienianie pierwotnego ogniska Podstawa leczenia drobnokomorkowego raka płuc jest Podstawa leczenia drobnokomorkowego raka płuc jest chemia napromienianie pierwotnego ogniska jezeli mineli 3 miesiaca to powtórzamy ta sama Stosowalismy chemje na raka drobnokomorkowego i nawrót co z chemija Zmiany skórne w sarkoidozie Rumien guzowaty toczen odmrozinowy/w sarkoidozie przewlekłej wykwity grudkowe, plamisto grudkowe, grudki podskórne, rybia łóska, łysienie, zmiany w starych bliznach zapalenie błony naczyniowej, spojówki, gruczołów łzowych Objawy zajecia oczuw sarkoidozie Objawy zajecia oczuw sarkoidozie zapalenie błony naczyniowej, spojówki, gruczołów łzowych zajecie n czaszkowych/twazowy,wzrokowy, okoruchowy objawy guza wewnatrzczaszkowego depresja zaburzenia pamieci zmiany w układzie nerwowym w sarkoidozie zmiany w układzie nerwowym w sarkoidozie zajecie n czaszkowych/twazowy,wzrokowy, okoruchowy objawy guza wewnatrzczaszkowego depresja zaburzenia pamieci 85% Samoistna remisja w sarkoidozie w 80% bez leczenia rumien i goraczka ustepujaw ciagu 6 tygodni, a powiekszone w chlonne w ciagu roku Cofanie sie zmian w zespole Lofgrena Cofanie sie zmian w zespole Lofgrena 80% bez leczenia rumien i goraczka ustepujaw ciagu 6 tygodni, a powiekszone w chlonne w ciagu roku niedokrwistosc leukopenia hiperkalcemia hiperkalcuria zwiekszona aktywnosc konwertazy angiotensyny hipergammaglobulinemia Badania laboratoryne w sarkoidozie RTG stadium 0 w sarkoidozie b/z powiekszenie w chłonnych wnek i srodpiersia RTG stadium 1w sarkoidozie RTG stadium 1w sarkoidozie powiekszenie w chłonnych wnek i srodpiersia RTG stadium 3 w sarkoidozie tylko zmiany miazszu płuc RTG stadium 4w sarkoidozie wlóknienie płuc rozsiane zmiany drobnoguzkowe okołóoskrzelowe okolonaczyniowe podopl€cnowo, wzdłuz szczelin miedzypłatowych, zgrubienie przegrod międzyzrazikowych zaburzenie architektury miazszu płucnego TK kl piersiowej w sarkoidozie obraz odczyn tuberkulinowy w sarkoidozie ujemny nawet jezeli chory był uprzednio zakazony tbc nie Leczenie GKS w sarkoidozie w st I Leczenie GKS w sarkoidozie w st I nie Leczenie sarkoidozy st II i IIIGKS jezeli progresja zmian lub pogorszenie czynnosci płuc 12 miesiecy Ile leczy się sarkoidoza GKS zajecie serca oun narzadu wzroku hiperkalcemia wskazanie do kortykosteroidoterapii w sarkoidozie Ile sie obserwuje po zakonczeniu leczenia sarkoidozy przynajmniej 3 lata > 0,6 Stosunek aktywnosci LDH w płynie opłucnowym do aktywnosci LDH w surowicy w wysieku > 2/3 aktywnosc LDH w płynie opłucnowym w porównaniu z ggn w surowicy Przyczyny wysieku zakazenie bakteryjne pierwotne nowotwory płuca lub opłucnej zatorowosc płucna zawał serca choroby przewodu pokarmowego choroby autoimmunologiczne-RZS niepoządane reakcje polekowe po zabiegach kardiochirurgicznych po narazeniu na asbest ropiak opłucnej Powikłanie bakteryjnego wysieku opłucnej Niepowikłany płyn parapneumoniczny Płyn o charakterze wyłacznie wysiekowym, przejrzysty w posiewie nie ma bakterii Przyczyny ropniaka opłucnej powikłany płyn parapneumoniczny operacje klatki piersiowej powikłanie urazu klatki piersiowej, perforacii przelyku Najczestsza flora pozaszpitalna ropniaka paciorkowce gronkowiec złocisty tlenowe bakterje Gr+ gronkowce metycylinooporne metycylinowrazliwe E coli Pseudomonas Klebsiella Najczestsza flora szpitalna ropniaka opłucnej Najczestsza flora szpitalna ropniaka opłucnej gronkowce metycylinooporne metycylinowrazliwe E coli Pseudomonas Klebsiella cefuroksym metronidazol penicylina benzylowa cyprofloksacyna meropenem Wysiek opłucnej w zakazeniu pozaszpitalnym leczymy a/b Wysiek opłucnej w zakazeniu pozaszpitalnym leczymy a/b cefuroksym metronidazol penicylina benzylowa cyprofloksacyna meropenem piperacyna z tazobaktamem ceftazydym meropenem metronidazol wankomycyna Ropniak opłucnej nastepstwem zakazenia wewnatrzszpitalnego a/b płyn o wyglądzie ropnym lub metny pH< 7,2 obecnosc drobnoustrojów w nieropnym płynie opłucnym płyn otorbiony Wskazania do drenazu j opłucnej Wskazania do drenazu j opłucnej płyn o wyglądzie ropnym lub metny pH< 7,2 obecnosc drobnoustrojów w nieropnym płynie opłucnym płyn otorbiony Kiedy stosujemy streptokinaze w ropniaku wiele zbiornikówotorbionego zakazonego płynu jednostronny surowiczy, rzadziej ropny lub krwisty z duza liczba komórek, białak Płyn w opłucnej w gruzlicy Płyn w opłucnej w gruzlicy jednostronny surowiczy, rzadziej ropny lub krwisty z duza liczba komórek, białak gruzlicze zapalenie >50g/l białka w płynie opłucnowym sugeruje choroba zakazna,wywołana przez pratki Mycobacterium tuberculosis Gruzlica gruzlica płuc Gruzlica płuc + gruzlica pozaszpitalna okreslana jako Gruzlica płuc + gruzlica pozaszpitalna okreslana jako gruzlica płuc to chory u którego stwierdzono pratki kwasooporne nalezace do M tub Przypadek gruzlicy ujemny rozmaz plwociny przed leczeniem przy dodatnim posiewie albo przypadek gruzlicy niepodtwierdzonej bakteriologicznie w którym leczenie wdrozono na podstawie obrazu klinicznego Gruzlica płuc z ujemnym rozmazem plwociny oznacza Gruzlica płuc z ujemnym rozmazem plwociny oznacza ujemny rozmaz plwociny przed leczeniem przy dodatnim posiewie albo przypadek gruzlicy niepodtwierdzonej bakteriologicznie w którym leczenie wdrozono na podstawie obrazu klinicznego przypadek leczony przeciwpratkowo z dodatnim rozmazem plwociny w 5 miesiacu przyjmowania leków z pocztkowo ujemnymi rozmazami plwociny które stały sie dodatnie po 2 miesiacach leczenia chorzy z ujemnym rozmazem plwociny ale z dodatnim posiewem plwociny na koncu leczenia niepowodzenie leczenia gruzlicy niepowodzenie leczenia gruzlicy przypadek leczony przeciwpratkowo z dodatnim rozmazem plwociny w 5 miesiacu przyjmowania leków z pocztkowo ujemnymi rozmazami plwociny które stały sie dodatnie po 2 miesiacach leczenia chorzy z ujemnym rozmazem plwociny ale z dodatnim posiewem plwociny na koncu leczenia chory leczony przez >=1 miesiac, który przerwał leczenie na 2 miesiaca lub dłuzej wraca w celu kontynuacii leczenia leczenie po przerwie tuberculosis bovis africanum Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis bovis africanum HIV osoby, które miały kontakt z ch wydalajacymi pratki gruzlicy wykrywane metoda rozmazu osoby ze zmianami " minimalnymi" w płucahc osoby naduzywajace alkohol lub zazywiajace narkotyki bezdomni imigranci z obszarow o duzej zapadalnosci na tbc chorzy na cukrzyce, nowpotwory zlosliwe, przewlekla niewydolnosc nerek, wymagajace dializoterapie Grupa ryzyka TBC Grupa ryzyka TBC HIV osoby, które miały kontakt z ch wydalajacymi pratki gruzlicy wykrywane metoda rozmazu osoby ze zmianami " minimalnymi" w płucahc osoby naduzywajace alkohol lub zazywiajace narkotyki bezdomni imigranci z obszarow o duzej zapadalnosci na tbc chorzy na cukrzyce, nowpotwory zlosliwe, przewlekla niewydolnosc nerek, wymagajace dializoterapie zachorowanie bezposrednio po zakazeniu Gruzlica pierwotna gruzlica naciekowa Najczestrza gruzlica popierwotna gruzlica prosówkowa serowate zapalenie płuc Ostre postaci gruzlicy rozsiew pratków przez krew i daje obraz gruzlicy uogólnionej rzadko wystepuje przebieg kliniczny ciezki-z wysoka goraczka i silna dusznoscia czesto powiekszona watroba i sledziona oraz zmiany w szpiku kostnym , na dnie oka i OUN Gruzlica prosówkowa Gruzlica prosówkowa rozsiew pratków przez krew i daje obraz gruzlicy uogólnionej rzadko wystepuje przebieg kliniczny ciezki-z wysoka goraczka i silna dusznoscia czesto powiekszona watroba i sledziona oraz zmiany w szpiku kostnym , na dnie oka i OUN w pierwszych dniach rozsiewu obraz mb prawidłowy a zmiany jedynie w TKWR RTG gruzlica prosówkowa jest nastepstwem rozsiewu mas serowatych z wezlów chłonnych przebiega bardzo gwałtownie W kl objawy toksemii z wysoka goraczka i silna dusznoscia czesto krwioplucie w rozmazie bardzo liczne pratki Serowate zapalenie płuc Serowate zapalenie płuc jest nastepstwem rozsiewu mas serowatych z wezlów chłonnych przebiega bardzo gwałtownie W kl objawy toksemii z wysoka goraczka i silna dusznoscia czesto krwioplucie w rozmazie bardzo liczne pratki serowate zapalenie pluc Galopujace suchoty jest nastepstwem długotrwałego procesu chorobowego gruzlica włóknisto-jamista gruzlica włóknisto-jamista jest nastepstwem długotrwałego procesu chorobowego spowodowana zakazeniem uogolnionym przedewszystkim u dzieci i mlodziezy najczesciej przednie i tylne węzły chłonne szyjne,węzły nadobojczykowe, pachowe i pachwinowe Gruzlica wezłów chłonnych Węzły chłonne w gruzlicy powiekszone niebolesne twarde skóra nad nimi niezmieniona, nieucieplona z czasem rozmiekaja i tworza sie przetoki 50% odcinek piersiowo-lędzwiowy i krzyzowy kregosłupa najczesciej u osob starszych objawy: bol, obrzek i ograniczenie ruchomosci choroba zazwyczaj trwa długo,zanim ujawni sie klinicznie, objawy pojawiaja sie kiedy kosc ulegnie zniszczeniu Gruzlica kosci i stawów Gruzlica kosci i stawów 50% odcinek piersiowo-lędzwiowy i krzyzowy kregosłupa najczesciej u osob starszych objawy: bol, obrzek i ograniczenie ruchomosci choroba zazwyczaj trwa długo,zanim ujawni sie klinicznie, objawy pojawiaja sie kiedy kosc ulegnie zniszczeniu Gruzlica oun najgrozniejsz postac przebiega jako gruzlicze zapalenie opon mozgowo rdzeniowychlub pod postacja gruzliczaków jest nastepstwem uaktywnienia się gruzełków powstałych w wyniku krwiopochodnego rozsiewu pratków zapalenie rozwija się glównie na podstawie mozgu i prowadzi do uszkodzenia nerwów czaszkowych, zaburzen w krazeniu plynu mozgowo-rdzeniowego i zmian zakrzepowych w drobnych naczyniach krwionosnych rzadka zołądek jelita watroba otrzewna Gruzlica układu pokarmowego Kryteria dodatniego odczynu >=5 mm HIV osoby z bezposredniego otoczenia chorego na gruzlice pacjenci ze zmianami w RTG klatki piersiowej odpowiadajacymi przebytej grozlicy pacjenci przewlekle otrzymujace leki immunosupresyjne pozostali Kryteria dodatniego odczynu >=15 mm prawdopodobnie zakazenie pratkiem i stanowia grupę ryzyka wystapienia choroby, zwłaszcza w ciagu 2 pierwszych lat od zakazenia Wzrost OT o >=10 mm w ciagu 2 lat Wzrost OT o >=10 mm w ciagu 2 lat prawdopodobnie zakazenie pratkiem i stanowia grupę ryzyka wystapienia choroby, zwłaszcza w ciagu 2 pierwszych lat od zakazenia nie wpływa szczepienie na wynik BCG aTest oparty na wydzielaniu interferonu gamma przez limfocyty kaszel z ropna plwocina utrzymuje się >3tyg zapalenie płuc nieustepujace pod wpływem standartowego leczenia jamy lub płyn w obrazie RTG Kiedy podejrzewamy gruzlice Kiedy podejrzewamy gruzlice kaszel z ropna plwocina utrzymuje się >3tyg zapalenie płuc nieustepujace pod wpływem standartowego leczenia jamy lub płyn w obrazie RTG etambutol kwas paraaminosalicylowy cykoseryna Leki przeciwpradkowe bakteriostatyczne osutka neutropenia neuropatia uszkodzenie watroby zółtaczka Działanie niepożądane izoniazydu Działanie niepożądane izoniazydu osutka neutropenia neuropatia uszkodzenie watroby zółtaczka Celem profilaktyki neuropatii obwodowej w leczeniu izoniazydem właczamy pirydoksyne zaburzenia zoładkowo jelitowe uszkodzenie wątroby ostra skaza małopłytkowa wstrzas ostra niewyd nerek Działania nieporzadane ryfampicyny Działania nieporzadane ryfampicyny zaburzenia zoładkowo jelitowe uszkodzenie wątroby ostra skaza małopłytkowa wstrzas ostra niewyd nerek Jezeli podajemy rifampicyne to mb tzreba zwiekszyc dawke gks WKA doustne leki przeciwcókrzycowe amiodaron tamoksyfen cyklosporyna takrolimus lek przeciwgruzliczy powoduje czerwonobrunatne zabarwienie czsci ciała wystawionych na slonce pyrazynamid pyrazynamid lek przeciwgruzliczy powoduje czerwonobrunatne zabarwienie czsci ciała wystawionych na slonce etambutolem-lek przeciwgruzliczy uposledzenie percepcji barwy zielonej i czerwonej w leczeniu 2 miesiaca faza wstepna w leczeniu przeciwgruzliczym faza wstepna w leczeniu przeciwgruzliczym 2 miesiaca 12 miesiecy gruzlicze zapalenie opon mozgowych leczy sie gruzlicze zapalenie opon mozgowych leczy sie 12 miesiecy niedoczynnosc nadnerczy Wskazanie do stosowania GKS w gruzlicy przed leczeniem posiew lub rozmaz dodatni po leczeniu ujemny rozmaz plwociny 2x ujemny powinien byc wyleczony z gruzlicy chory z gruzlica niepodtwierdzoną bakteriologicznie który zakończył leczenie i nie wymaga dalszego leczenia chory który zakończył leczenie i nie wyksztusza plwociny na posiew zakończone leczenie przeciwgruzlicze dodatni rozmaz w 5 miesiacu lub pozniej leczenia ujemne posiewy przed leczeniem po 2 miesiacach leczenia dodatnie chory z ujemnym rozmazem plwociny i dodatnim posiewem na koncu leczenia i w badaniu powtórzonym po miesiacu niepowodzenie leczenia gruzlicy chory który po co najmniej miesiecznym przyjmowaniu leków przeciwpradkowych przerwał leczenie na 2 i wiecej miesiaca leczenie przerwane Przed rozpoczeciem leczenia przeciwpradkowego nalezy oznaczyc aktywnosc enzymów watrobowych stezenia bilirubiny mocznika kreatyniny kw moczowego liczbe płytek ASAT ALAT bezobjawowy wzrost w leczeniu przeciwgruzliczym 5x dgg nie wymaga przerwania leczenia ASAT ALAT bezobjawowy wzrost w leczeniu przeciwgruzliczym 3x ggg nie wymaga przerwania leczenia jezeli aktywnosc ich zmniejszy sie do wartosci mniejzej niz 2x ggn Kiedy m z powrotem właczyc leki przeciwpradkowe poodstawieniu z powodu podwyzszonych enzymow watrobowych Kiedy m z powrotem właczyc leki przeciwpradkowe poodstawieniu z powodu podwyzszonych enzymow watrobowych jezeli aktywnosc ich zmniejszy sie do wartosci mniejzej niz 2x ggn opornosc na 2 i wiecej leki/oprocz izoniazyd i ryfampicyna Polilekowa lekoopornosc w TBc pradki oporne na izianozid, ryfampicyne, chinolony, > 1 lek podawany pozajelitowo Wielolekowa rozszerzona lekoopornosc tbc pratki oporne na izoniazid, ryfampicyne i chinolony a wrazliwy na aminoglikozydy lub kapreomycyne preXDR cięzka obturacja w spirometrii podstawowej/FEV1<1,2l zawałserca w ciagu ostatnich 3 miesiecy incydent naczyniomozgowy w ciagu ostatnich 3 miesiecy tetniak niezdolnosc pacjenta do zrozumienia i przestrzegania badania przeciwskazania bezwzgledne do próby prowakacyjnej z metaholina , histamina PC20M<=4 mg/ml Dodatni wynik próby prowakacyjnej z metacholina Dodatni wynik próby prowakacyjnej z metacholina PC20M<=4 mg/ml <5 dni Ostre wirusowyNNZP Ostre wirusowyNNZP <5 dni ONNZP niewirósowy >10 dni i < 12 tygodni PrzewlekłyNNZP >12 tygodni, objawy nie ustepuja całkowicie Kiedy zaleca sie badania obrazowe w niepowikłanym ONNZP objawy jednostronne istnieja watpliwosci co do rozpozania odpowiedz na leczenie niezadowalajaca istnieje podejrzenie powikłan Wskazania do konsultacii laryngologicznej w ONNZP objawy nie ustepuja pomimo leczenia empirycznego podejrzenie powikłan NNZP PNNZP pomimo prawidłowego leczenia obecnosc nieprawidłowosci anatomicznych koniecznosc nakłucia zatoki Kiedy a/b w ONNZP utrzymywanie sie objawów >10 dni lub ich nasilenie po 5 dniach trwania choroby ciezki przebieg lub powikłania SABA Fenoterol Salbutamol Standartowa dawka salbutamoluw badaniu spirometrycznym 400ug Któe ch predysponuje do wystapienia ch zwiazanej z odkladaniem sie kryształow pirofosfanu pierwotna nadczynnosc przytarczyc hipomagnezemia hemochromatoza Zmniejszenie intensywnosci leczenia w astmie GKS wz + Inny lek niz LABA Zmniejszyc GKS o 50% az do malej dawki, nastepnie konczy sie leczenie skojazone odstawiamy lek ! stopien leczenia astmy SABA kontrola czynników srodowiskowych edukacja Najczęstsza przyczyna zapalenia bakteryjnego gardła Streptococcus pyogenes- paciorkowiec b hemolizujacy grupyA Zaostrzenie astmy po 2 godzinach obserwacji na IP po podaniu leków SatO2>80 PEF>90 leczenie ambulatoryjne W cięzkim zaostrzenie astmy podasz iv magnez Astma chwiejna typ I charakteryzuje sie uporczywa i chaotyczna dobowa zmiennoscia PEF pomimo leczenia GKS wz w duzych dawkach Nie zaleca sie przyjmowac GKS wziewnie w duzych dawkach wiecej niz 6 miesiecy jezeli nie było poprawy Szczepy MSSA gronkowca złocistego wrazliwe na kloksacyline cefalosporyny I iII karbapenemy Rzekomobłoniaste zapalenie jelit ostra ch biegunkowa,cechujaca się wystepowaniem szarozółtych tarczek/błon rzekomych/ na powierzchni błony sluzowej j grubego Clostidium difficile W migotaniu/trzepotaniu komor, czestoskurczu komorowym z tetnem stosujemy Synhronizacje-kardyowersja elektryczna CRB-65 1-2 czynniki rozwaz szpital Nalezy zachowac rozwagę przy podawaniu krótko działajacego b mimetyka wziewnego w tyreotoksykozie tachyarytmii niekontrolowanym nadcisnieniu tetniczym Defibrylacje stosujemy w Migotaniu/trzepotaniu komor Czestoskurcz komorowy Szczepienie p pneumokokam w POChP u starszych 65 lat u mlodszych z chor towazyszacymi Szybko działajace b mimetyki wziewne salbutamol fenoterol formoterol/działa długo Wskazania do inwazyjnej wentylacji mechanicznej w POChP nietolerancja lub nieskutecznosc nieinwazyjnej zatrzymanie oddechi lub czynnosci serca przerwy w oddychaniu i łapanie powietrza pogoszenie swiadomosci, pobudzenie psychoruchowe znaczna aspiracja do dróg oddechowych utrzymujaca sie niemoznosc usuniecia wydzieliny z drog oddechowych HR < 50 z utrata kontaktu Ciezka niestabilnozc hemodynamiczna ciezie komorowe zaburzenia rytmu HIPOKSEMIA ZA HRAZAJACA ZYCIU Dalismy makrolid w paciorkowcowym zapaleniu gardła i nie ma skutku zalecamy klindamycyne przez 10 dni U chorych z nadwrazliwoscia typu I na penicyliny w paciokowcowym zapaleniu gardła nalezy zastosowac makrolid Przeciwskazania do wyciecia pęcherza rozedmwoego w POChP to nadcisnienie pl Hiperkapnia cięzka rozedma? nie RTG w pneumokokowym zapaleniu płuc lity naciek zajmujacy segment lub plat do jego granic anatomicznych, z widocznym bronchogramem powietrznym Wskazania do wykonania spirometrii/7 Z objawami chorobowymi W czynnikach ryzyka W chorobach ukł oddech Po przeszczepie płuc U chorych otrzymujących leki uszkadzajace płuca W ramach oceny ryzyka operacyjnego leczenia W orzecznictwie Wskazania do hospit na OiT w Pochp Cizka dusznosc, niedostatecznie reagujaca na wstepnie leczenie dorazne Zaburzenie swiadomsci PaO2< 40i/lub ciężka badz narasyajaca kwasica oddechowa pH < 7,25 pomimo tlenoterapii Wskazania do inwazyjneh wentylacji mechanicznej Niestabilnosc hemodynamiczna Jako drugi rzut W POCHP we wszystkich stadiach A LABA + tiotropium Pomocna w podejmownaiu decyzji czy wdrozyc a/b w zap pluc prokalcytonina 0,25 ug/l i wiecej Astma definicja przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych w której przewlekłe zapalenie powoduje nadreaktywnosc oskrzeli, prowazaca do napadów świszczacego oddechu, dusznosci, uczucia sciskania w klatce piersiowej i kaszlu, wystepujacego szczegolnie w nocy i nad ranem Skutki uboczne LABA Tachykardia drzenie miesniowe hipoKemia Zapalenie płuc wywołane Mycoplazma mb podtwierdzone miano zimnych aglutynin >=1:3 podtwierdza Leki stosowane w leczeniu astmy Leki kontrolujace przebieg choroby, przyjmowane regularnie leki przyjmowane doraznie Zatostowe zapalenie oskrzelików + RZS leczymy inhibitor TNF ETANERCEPT + METOTREKSAT DawkaGKS doustnego w astmie w okresie intensyfikacii wynosi 20-30 mg rano 1xdz Kiedy zaleca sie zwiększanie dawki GKS wz w astmie gdy w ciagu 3 miesiecy nie osiagnie si ekontroli astmy W razie watpliwosci czy chory bedzie przyjmował a/b w paciorkowcowym zapaleniu gardła zlecamy penicyline benzatynowa 1,2 mln im jednorazowo Zmiany wysiękowe na migdałkach wystepuja w przebiegu zakazen B hemolitycznego paciorkowska gr A wirus Ebsteina Bar Adenowirus Arcanobacteriul haemoliticum W badaniu czynnosciowym w zarostowym zapaleniu oskrzelików cechy obturacii nieodwracalnej po inhalacii leku rozszerzajacego oskrzela W fazie wydechu w zarostowym zapaleniu oskrzelików w RTG TK objaw pułapki powietrznej Leczenie paciorkowcowego zapalenia gardła Penicylina fenoksymetylowa 1 mlnIU co 12 h przez 10 dni Cefalosporyna I generacii 7-10 dni Zimne aglutyniny m b w razie zapalenia pluc wywołanego Mycolazma pneumonii zakarzeniach wirusowych w chloniakach LABA Salmeterol Formoterol Indakaterol Astma czesciowo kontrolowana Musi byc spełnione >=1 kryterium w 1>=tygodniu objawy dzienne wystepuja częsciej niz 2 razy w tyg jest ograniczenie aktywnosci zyciowej, objawy nocne, przebudzenia potrzeba leczenia doraznego> 2 razy tygodniu PEF lub FEV1 < 80% wartosci naleznej lub wartosci max u chorego zaostrzenia wystepuja czesciej niz 1x roku Zespół Peutza i Jeghersa Zmiany barwnikowe na skorze i błonie sluzowej oraz polipy przewodu pokarmowego o budowie mikroskopowej hamartoma dziedziczy się aut dominantnie polipy występuja w całym przewodzie pokarmowym m powodować wgłobienia niedroznosc i krwawienia Przeciwcholinergiczne długo działajace Tiotropium Etiologia anginy w przebiegu Płonnicy 100% b hemolityczny streptoko gryupy A CRB-65 Confusion Respirotory raate/>30/min Bloog pressure <90 skurczowe< 60 rozkurczowe wiek>65 Kiedy m bezpiecznie wykonac spirometrije po operacii w przednim odcinku gałki ocznej po 3-6 miesiacach Najczestrze patogeny które wywołuj zakazenie w POChP Haemofilus influenzae Streptococcus pneum Moraxella catarrhalis Leki przyjmowane doraznie w astmie szybko działajacy b mimetyk krótko działajace leki przeciwcholinergiczne GKS doustnie Skutki uboczne gks doustnych grzybica jamy ustnej gardła chrypka kaszelz podraznienia Ipratropium bromek lek przeciwholinergiczny szybko działajacy Leki " oszczędzajace steroidy" metotreksat cyklosporyna sole złota powazne skutki uboczne Lekkie umiarkowane lub ciezkie zaostrzenie astmy postepowanie Salbutamol wz i jezeli PEF> 80 i poprawa utrzymuje sie wiecej niz 4 godziny to kontynuacja leczenia salbutamolem co 3-4 godziny przez 24-48 godzin jezeli chory przyjmował GKS wziewnie to zwieksz dawke 4x i kontynuj przez 7-10 dni po 2 godzinach obserwacji na IP po podaniu leków SatO2 bz PEF<60 na oddził Lekkie umiarkowane lub ciezkie zaostrzenie astmy postepowanie Salbutamol wz i jezeli PEF <60% to salbutamol wz gks po lub iv bromek ipratropium i wieziemy do szpitala Kromony zadko w astmie M rozwazyc zmniejszenie intensywnosci leczenia w astmie jezeli przez >=3 miesiaca uda sie utrzymac kontrole W tlenoterapii w POChP dażymy do Sat 88-92% Czynniki ryzyka rzekomobł zap jelit Aktualna lub niedawna a/bterapia Hospitalizacja .zwlaszcza .4 tyg wiek .65 lat powazne ch wspolistniejace Wziewne zakarzenie pozaszpitalnym zapalniem płuc etiologia Legionella i wirusy Pozaszpitalne zapalenie płuc w lecznictwie otwartym nie musi byc RTG,a w szpitalu tak i w ciagu 14 dni nie m byc hospitalizowany Chondrokalcynoza to złogi jakichkolwieksoli wapnia w chrzastkach stawowych wykryte za pomocą badan obrazowych lub histologicznych GOLD 1 obturacja małaFEV1 >80% Choroba zwyrodnieniowa stawo zwiazana z odkladaniem sie kryształów pirofosfanu wapnia dotyczy szczegolnie stawu kolanowego Rtg zapalenie pluc wywolan eKlebsiella pneum zmiany w płatach gornych, zwłaszcza prawego Po podaniu leku rozszerzajacego oskrzela FEV1 wynosi co najmniej 50% wartosci naleznej jakie ryzyko zaostrzen? Małe GOLD 4 obturacja b ciężka < 30 Bezwzglednie wsazana tlenoterapia przy Sao2 <92% FEV1 objetosc powietrza wydychanego w 1 sek natezonego wydechu Efekt bronhodilatacyjny indakaterolu, tiotropium utrzymuje sie 24h PEF szczytowy przepływ wydechowy Chorzy z astma aspirynowa m przyjmowac salicylamid celekoksyb paracetamol Małe ryzyko zaostrzen POCHP wg oceny zaostrzen w ciagu ostatnich 12 m 0-1 >=2 duze Monoklonalne przeciwciało antyIgE omalizymab W POChP zapalenie obejmuje drogi oddechowe miazsz płuc naczynia płucne Długo działajacy lek przeciwholinergiczny tiotropium Stopien 5 w leczeniu astmy Leczenie jak w st 4+ GKS doustny/najmniejsza dawka+ przeciwciało antyIgE Leczenie stopnia 1 w astmie dla kogo dotychczas nieleczony u którego objawy w ciagu dnia wystepuja rzadko/nie czesciej niz 1/tygodniu,a jesli wystepuja w nocy to jeszcze rzadziej < 2 razy w miesiacu i trwaja krótko/tylko przez kilka godzin mMRC i CAT w ocenie objawów przedmiotowych w POChP SABA w POChP w stadium A kiedy na OIT astme PEF< 30 PaO2< 60 PaCo2>45% Skutki ubocznie leczenia GKS nadcisnienie tetnicze cukrzyca zwiekszone ryzyko zakarzen otyłosc scieczenie skory łatwe powstanie wylewów krwawych osłabienie siły miesniowej osteoporoza zacma Astma steroidooporna rozpoznaje się gdy po 2 tyg leczenia prednizonem po 30-40 mg/d wzrost FEV1 nie przekracza 15% wartosci wyjsciowej przy jednoczesnej reakcji rozkurczowej na oskrzela >12% Stopien 4 w leczeniu astmy Leczenie jak w 1 stopniu+ GKS w sredniej lub duzej dawce+ LABA alternatywa\ GKS wz w sr dawce+LABA+ lek przeciwleukotryjenowy GKS wz w sr lub duzej dawce + LABA + teofilina o przedłuzony, działaniu GKS wz w sr lub duzej dawce+ lek przeciwleukotryjenowy kiedy A/b w POChP w razie dusznosci+zwiekszenie plwociny+zmiana charakterua ropny i jezeli konieczne stosowanie mechan went 5-10 dni GOLD3 obturacja cięzka 30-50 GKS w POChP w stadium C D LABA w POChP w stadium B,C,D, A w drugim rzucie W POChP zapalenie obejmuje Oskrzela Miaz naczynia mMRC I Dusznosc wystepuje podczas szybkiego marszu po płaski terenie lub wchodzenia na niewielkie wzniesienia mMRCII z powodu dusznosci chory chodzi wolniej niz roiesnicy lub idac we wlasnym tempie po płaski terenie musi sie zatrzymywac dla nabrania tchu mMRC 3 po przejsciu ok 100 m chory musis ię zatrzymać lub po kilku min marszu CAT słuzy do oceny nasilenia objawów podmiotowych w POChP GOLD3 Obturacja ciężka 30-49 POCHP w rtg Spłaszczenie kopuły przepony Zwiększenie przestrzeni zamostkowej nadmierna jasnosc pół Urywanie sie naczyn GOLD2 Obturacja umiarkowana 50-80% FEV1 GOLD 4 Obturacja bardzo cieżka FEV1 < 30 Przyczyna owrzodzenia błony sluzowej jamy ustnej mb enterowirus wirus opryszczki zwykłej Obraz TKWR w zarostowym zapaleniu oskrzelików obraz mozaikowej perfuzji zalezny od zmniejszonego przepływu krwi w obszarach obturacii oskrzelików i zwiekszonego przepływu w obszarach niezmienionych rozstrzenie oskrzeli proksymalnych i dystalnych Wskaznik BODE przewiduje zagrozenie zgonem w POChP BII Obturacja FEV1 Dusznosc-mMRC Wysiłek.6 min marsz 2-10 dni Okres pomiedzy narazeniem na zakazenie a wystepowaniem objawow w SARS gorączka kaszel bol miesni dreszcze bole głowy biegunka Klinika SARS Klinika SARS gorączka kaszel bol miesni dreszcze bole głowy biegunka trzeszczenia u podstawy płuc W bad przedmiotowym w SARS Co wyróznia SARS leczymy a/b i nie pomaga limfopenia oraz wzrost AST i ALT molekularne lub serologiczne potwierdzenia zakazenia SARD-CoV zageszczenia pecherzykowe obustronne, zlokalizowane obwodowo w dolnych czesciach płuc nie ma rozpadu, powiekszenia węzłów chłonnych ani wysięku Zmiany w rtg w SARS objawowe tlenoterapia wentylacja mechanicznapluc metyloprednizolon Leczenie SARS Leczenie SARS objawowe tlenoterapia wentylacja mechanicznapluc metyloprednizolon Rak niedrobnokomorkowy rak drobnokomórkowy Podziła pierwotnych raków płuc Podziła pierwotnych raków płuc Rak niedrobnokomorkowy rak drobnokomórkowy Leczenie z wyboru w raku niedrobnokomorkowym chirurgiczne radioterapia Gruczolakorak płuc najczęsciej w drobnych drogach oddechowych stosunkowo czesto u kobiet i nie tak zwaiazany z dymem tytoniowym atypowa hiperplazja pęcherzykowa i gruczolakorak in situ zmiany poprzedzajace gruczolakorak zmiany poprzedzajace gruczolakorak atypowa hiperplazja pęcherzykowa i gruczolakorak in situ najrzadszy zbudowany z duzych komorekczasem z cechami róznicowania neuroendokrynnego lokalizuje sie w srednich i duzych oskrzelach Rak wiekokomorkowy płuc wysoki wskaznik proliferacii komorkowej agresywny wzrost oraz wczesny rozsiew do wezlów chłonnych i odległych narzadów najczesciej lokalizuje się przywnekowo czesto+ powiekszenie wezłów chłonnych wnekowych i sródpiersia czesto objawy paranowotworowe szczegolnie zwiazany z paleniem rak drobnokomorkowy płuc watroba kosci szpik kostny oun skóra tk miekkie Najczstrze przezuty raka drobnokomorkowego płuc zwiazane z miejscowym wzrostem zwiazane z przerzutami paranowotworowe Objawy podmiotowe w raku drobnokomorkowym Objawy podmiotowe w raku płuca kaszel dusznosc bol w klatce piersiowej krwioplucie nawracajace zapalenia pluc objawy szerzenia sie raka na sasiednie narzady klatkipiersiowej objawy szerzenia sie raka płuc na sasiednie narzady klatki piersiowej zespół żyły glównej bol opłucnowy miejscowy bol klatki piersiowej bol barku i zespol Hornesa zaburzenie rytmu serca chrypka Bole kosci, złamania patologiczne bole głowy, objawy neurologiczne bol w nadbrzuszu, nudnosci, utrata masy ciała Objawy zwiazane z przerzutami odległymi Objawy zwiazane z przerzutami odległymi Bole kosci, złamania patologiczne bole głowy, objawy neurologiczne bol w nadbrzuszu, nudnosci, utrata masy ciała Typowe objawy radiologiczne raka płuc guz w miazszu płuc niedodma powiekszenie w chłonnych płyn w j opłucnej uniesienie przepony Mediastinoskopia wskazania ch przebiegajace z powiekszeniem węzłów chłonnych sródpiersia-chłoniaki i ch ziarniniakowe ustalenie stadium zaawansowania raka płuca guz sródpiersia guz Pancoasta W jakim rakupłuca stosuje sie przedoperacyjna radioterapia W jakim rakupłuca stosuje sie przedoperacyjna radioterapia guz Pancoasta drobnocząsteczkowe inhibitory kinazy tyrozynowej receptora naskórkowego czynnika wzrostu w leczeniu zaawansowanego niedrobnokomorkowego raka płuc Erlotynib i gefitynib Stosowalismy chemje na raka drobnokomorkowego i nawrót co z chemija jezeli mineli 3 miesiaca to powtórzamy ta sama tiotropium indakaterol Wziewne leki w POCHP podawane 1x dz Wziewne leki w POCHP podawane 1x dz tiotropium indakaterol Rumien guzowaty toczen odmrozinowy/w sarkoidozie przewlekłej wykwity grudkowe, plamisto grudkowe, grudki podskórne, rybia łóska, łysienie, zmiany w starych bliznach Zmiany skórne w sarkoidozie Samoistna remisja w sarkoidozie w 85% z Lofgrena bezobjawowe powiekszenie węzłów chłonnych Dobrze rokuja w sarkoidozie Dobrze rokuja w sarkoidozie z Lofgrena bezobjawowe powiekszenie węzłów chłonnych Badania laboratoryne w sarkoidozie niedokrwistosc leukopenia hiperkalcemia hiperkalcuria zwiekszona aktywnosc konwertazy angiotensyny hipergammaglobulinemia b/z RTG stadium 0 w sarkoidozie węzły + zmiany miazszu płuca RTG stadium 2w sarkoidozie RTG stadium 2w sarkoidozie węzły + zmiany miazszu płuca tylko zmiany miazszu płuc RTG stadium 3 w sarkoidozie wlóknienie płuc RTG stadium 4w sarkoidozie drobne lub wieksze guzki zmiany siateczkowo-guzkowe zmiany w rtg w płucach w sarkoidozie zmiany w rtg w płucach w sarkoidozie drobne lub wieksze guzki zmiany siateczkowo-guzkowe obraz plastru miodu obraz w rtg we włóknieniu płuc obraz w rtg we włóknieniu płuc obraz plastru miodu TK kl piersiowej w sarkoidozie obraz rozsiane zmiany drobnoguzkowe okołóoskrzelowe okolonaczyniowe podopl€cnowo, wzdłuz szczelin miedzypłatowych, zgrubienie przegrod międzyzrazikowych zaburzenie architektury miazszu płucnego ujemny nawet jezeli chory był uprzednio zakazony tbc odczyn tuberkulinowy w sarkoidozie jezeli progresja zmian lub pogorszenie czynnosci płuc Leczenie sarkoidozy st II i IIIGKS Ile leczy się sarkoidoza GKS 12 miesiecy wskazanie do kortykosteroidoterapii w sarkoidozie zajecie serca oun narzadu wzroku hiperkalcemia metotreksat azatiopryne cyklofosfamid inhibitory TNF talidomid GKS nieskuteczny w sarkoidozie podajemy GKS nieskuteczny w sarkoidozie podajemy metotreksat azatiopryne cyklofosfamid inhibitory TNF talidomid przeszczep płuc W cięzkiej niewydolnosci oddechowej w przebiegu zaawansowanej sarkoidozy W cięzkiej niewydolnosci oddechowej w przebiegu zaawansowanej sarkoidozy przeszczep płuc przynajmniej 3 lata Ile sie obserwuje po zakonczeniu leczenia sarkoidozy > 0,5 Stosunek stężenia białka w płynie opłucnowym do steżenia białka w surowicy w wysieku Stosunek stężenia białka w płynie opłucnowym do steżenia białka w surowicy w wysieku > 0,5 Stosunek aktywnosci LDH w płynie opłucnowym do aktywnosci LDH w surowicy w wysieku > 0,6 aktywnosc LDH w płynie opłucnowym w porównaniu z ggn w surowicy > 2/3 niewydolnosc serca marskosc wątroby zwęzenie zastawki mitralnej zespół nerczycowy dializa otrzewnowa zatorowosc płucna hipoalbuminemia niedoczynnosc tarczycy Przyczyny wysieku Przyczyny wysieku niewydolnosc serca marskosc wątroby zwęzenie zastawki mitralnej zespół nerczycowy dializa otrzewnowa zatorowosc płucna hipoalbuminemia niedoczynnosc tarczycy zakazenie bakteryjne pierwotne nowotwory płuca lub opłucnej zatorowosc płucna zawał serca choroby przewodu pokarmowego choroby autoimmunologiczne-RZS niepoządane reakcje polekowe po zabiegach kardiochirurgicznych po narazeniu na asbest Przyczyny wysieku Powikłanie bakteryjnego wysieku opłucnej ropiak opłucnej Płyn o charakterze wyłacznie wysiekowym, przejrzysty w posiewie nie ma bakterii Niepowikłany płyn parapneumoniczny odpowiada wczesnemu stadium wlóknikowo-ropnemu jest przejzysty czy metny pH< 7,2, wiecej LDH , mniej glukozy bakterie m stwierdzic w badaniu bezposrednim lub posiewie Powikłany płyn parapneumoniczny Powikłany płyn parapneumoniczny odpowiada wczesnemu stadium wlóknikowo-ropnemu jest przejzysty czy metny pH< 7,2, wiecej LDH , mniej glukozy bakterie m stwierdzic w badaniu bezposrednim lub posiewie powikłany płyn parapneumoniczny operacje klatki piersiowej powikłanie urazu klatki piersiowej, perforacii przelyku Przyczyny ropniaka opłucnej paciorkowce gronkowiec złocisty tlenowe bakterje Gr+ Najczestsza flora pozaszpitalna ropniaka Ropniak opłucnej nastepstwem zakazenia wewnatrzszpitalnego a/b piperacyna z tazobaktamem ceftazydym meropenem metronidazol wankomycyna wiele zbiornikówotorbionego zakazonego płynu Kiedy stosujemy streptokinaze w ropniaku >50g/l białka w płynie opłucnowym sugeruje gruzlicze zapalenie Gruzlica choroba zakazna,wywołana przez pratki Mycobacterium tuberculosis domniemane zakażenie przez M.tuberculosis complex,przejawiajace się dodatnim odczynem tuberkulinowym i/lub dodatnim wynikiem testu opartego na pomiarze interferonugamma Utajone zakazenie pratkiem gruzlicy Utajone zakazenie pratkiem gruzlicy domniemane zakażenie przez M.tuberculosis complex,przejawiajace się dodatnim odczynem tuberkulinowym i/lub dodatnim wynikiem testu opartego na pomiarze interferonugamma Przypadek gruzlicy to chory u którego stwierdzono pratki kwasooporne nalezace do M tub w 2 i wiecej rozmazach plwociny w 1 rozmazie plwociny przy obecnosci zmian radiologicznych wskazujacych n agruzlice płuc w 1 rozmazie plwociny przy dodatnim wyniku posiewu Gruzlica płuc z dodatnim rozmazem plwociny to przypadek w którym stwierdza sie obecnosc pratków Gruzlica płuc z dodatnim rozmazem plwociny to przypadek w którym stwierdza sie obecnosc pratków w 2 i wiecej rozmazach plwociny w 1 rozmazie plwociny przy obecnosci zmian radiologicznych wskazujacych n agruzlice płuc w 1 rozmazie plwociny przy dodatnim wyniku posiewu to przypadek który był leczony wczesniej przez okres >=1 miesiaca Nawrot choroby Nawrot choroby to przypadek który był leczony wczesniej przez okres >=1 miesiaca przypadek chorego z TBC podtwierdzona bakteriologicznie, który w przeszłosci zakonczył pełne leczenie przeciwprątkowe i był uznany za wyleczonego wznowa gruzlicy wznowa gruzlicy przypadek chorego z TBC podtwierdzona bakteriologicznie, który w przeszłosci zakonczył pełne leczenie przeciwprątkowe i był uznany za wyleczonego leczenie po przerwie chory leczony przez >=1 miesiac, który przerwał leczenie na 2 miesiaca lub dłuzej wraca w celu kontynuacii leczenia niepowodzenie nadzowanego ponownego leczenia przypadek przewlekły gruzlicy przypadek przewlekły gruzlicy niepowodzenie nadzowanego ponownego leczenia Gruzlica pierwotna zachorowanie bezposrednio po zakazeniu z komorek które siedz w organizmie Gruzlica popierwotna Gruzlica popierwotna z komorek które siedz w organizmie Najczestrza gruzlica popierwotna gruzlica naciekowa Ostre postaci gruzlicy gruzlica prosówkowa serowate zapalenie płuc RTG gruzlica prosówkowa w pierwszych dniach rozsiewu obraz mb prawidłowy a zmiany jedynie w TKWR Galopujace suchoty serowate zapalenie pluc pojawia się w kilka miesiecy po zakazeniu pierwotnym i czesto jest nastepstwem odpowiedzi immunologicznej na antygeny prątka Gruzlica opłucnej Gruzlica opłucnej pojawia się w kilka miesiecy po zakazeniu pierwotnym i czesto jest nastepstwem odpowiedzi immunologicznej na antygeny prątka Gruzlica wezłów chłonnych spowodowana zakazeniem uogolnionym przedewszystkim u dzieci i mlodziezy najczesciej przednie i tylne węzły chłonne szyjne,węzły nadobojczykowe, pachowe i pachwinowe powiekszone niebolesne twarde skóra nad nimi niezmieniona, nieucieplona z czasem rozmiekaja i tworza sie przetoki Węzły chłonne w gruzlicy najgrozniejsz postac przebiega jako gruzlicze zapalenie opon mozgowo rdzeniowychlub pod postacja gruzliczaków jest nastepstwem uaktywnienia się gruzełków powstałych w wyniku krwiopochodnego rozsiewu pratków zapalenie rozwija się glównie na podstawie mozgu i prowadzi do uszkodzenia nerwów czaszkowych, zaburzen w krazeniu plynu mozgowo-rdzeniowego i zmian zakrzepowych w drobnych naczyniach krwionosnych Gruzlica oun Gruzlica układu pokarmowego rzadka zołądek jelita watroba otrzewna zakazenie prątkiem gruzlicy szczepienie BGZ ekspozycja na pratki niegruzlicze DodatniOT DodatniOT zakazenie prątkiem gruzlicy szczepienie BGZ ekspozycja na pratki niegruzlicze wiek <6 miesiecy > 65 lat zakazenie wirusowe-odra, ospa,swinka, HIV zakazenia bakteryjne-krztusiec, bruceloza ciezkie postacie gruzlicy podanie do 6 tygodni przed badaniem szczepionek zawierajacych zywe wirusy-odra, poliomyelitis,swinka, rózyczka leki immunosupresyjne-gks,cyclosporyna niedozywienie niedawno przebyte zabiegi chirurgiczne, opazenia ciezkie choroby metaboliczne sarkoidoza ch limfoproliferacyjne niewydolnosc nerek niedawne(< 6-8 tyg zakazenie pratkiem czynniki zwiazane z testem/niewłasciwe przechowywanie, przeterminowanie, nieprawidłowe wykonywanie Przyczyny fałszywie ujemnego OT Przyczyny fałszywie ujemnego OT wiek <6 miesiecy > 65 lat zakazenie wirusowe-odra, ospa,swinka, HIV zakazenia bakteryjne-krztusiec, bruceloza ciezkie postacie gruzlicy podanie do 6 tygodni przed badaniem szczepionek zawierajacych zywe wirusy-odra, poliomyelitis,swinka, rózyczka leki immunosupresyjne-gks,cyclosporyna niedozywienie niedawno przebyte zabiegi chirurgiczne, opazenia ciezkie choroby metaboliczne sarkoidoza ch limfoproliferacyjne niewydolnosc nerek niedawne(< 6-8 tyg zakazenie pratkiem czynniki zwiazane z testem/niewłasciwe przechowywanie, przeterminowanie, nieprawidłowe wykonywanie HIV osoby z bezposredniego otoczenia chorego na gruzlice pacjenci ze zmianami w RTG klatki piersiowej odpowiadajacymi przebytej grozlicy pacjenci przewlekle otrzymujace leki immunosupresyjne Kryteria dodatniego odczynu >=5 mm imigranci z krajow o duzej zapadalnosci/do 5 lat chorzy na cukrzyce, chłoniaki, przewlekla niewydolnosc nerek pensjonarjusze domów opieki, więzniowie , narkomani, pracownicy laboratorium pratka Kryteria dodatniego odczynu >=10 mm Kryteria dodatniego odczynu >=10 mm imigranci z krajow o duzej zapadalnosci/do 5 lat chorzy na cukrzyce, chłoniaki, przewlekla niewydolnosc nerek pensjonarjusze domów opieki, więzniowie , narkomani, pracownicy laboratorium pratka Kryteria dodatniego odczynu >=15 mm pozostali 2-8 tyg od zakazenia M tub Kiedy test oparty na wydzielaniu interferonu gamma przez limfocyty m b dodatni Kiedy test oparty na wydzielaniu interferonu gamma przez limfocyty m b dodatni 2-8 tyg od zakazenia M tub BCG aTest oparty na wydzielaniu interferonu gamma przez limfocyty nie wpływa szczepienie na wynik bakteriobojcze bakteriostatyczne leki przeciwpradkowe dziela sie na leki przeciwpradkowe dziela sie na bakteriobojcze bakteriostatyczne ryfampicyna izoniazyd pyrazynamid streptomycyna etionamid fluorochinolony Leki przeciwpradkowe bakteriobojcze Leki przeciwpradkowe bakteriobojcze ryfampicyna izoniazyd pyrazynamid streptomycyna etionamid fluorochinolony Leki przeciwpradkowe bakteriostatyczne etambutol kwas paraaminosalicylowy cykoseryna pirydoksyne Celem profilaktyki neuropatii obwodowej w leczeniu izoniazydem właczamy odstawiamy i juz nigdy nie właczamy co robimy jezeli wystepuje ostra niewydolnosc nerek w przebiegu leczenia ryfampicyna co robimy jezeli wystepuje ostra niewydolnosc nerek w przebiegu leczenia ryfampicyna odstawiamy i juz nigdy nie właczamy odstawiamy i nigdy nie właczamy Wstrza , niedokrwistosc, trombocytopenia w leczeniu ryfampicyna Wstrza , niedokrwistosc, trombocytopenia w leczeniu ryfampicyna odstawiamy i nigdy nie właczamy gks WKA doustne leki przeciwcókrzycowe amiodaron tamoksyfen cyklosporyna takrolimus Jezeli podajemy rifampicyne to mb tzreba zwiekszyc dawke uposledzenie percepcji barwy zielonej i czerwonej w leczeniu etambutolem-lek przeciwgruzliczy faza wstepna/intensywna faza kontynuacii.podtrzymujaca Etapy leczenia gruzlicy Etapy leczenia gruzlicy faza wstepna/intensywna faza kontynuacii.podtrzymujaca przez 4 miesiaca codziennie albo 3 razy w tyh Faza kontynuacji w leczeniu przeciwgrózliczym Faza kontynuacji w leczeniu przeciwgrózliczym przez 4 miesiaca codziennie albo 3 razy w tyh 9 miesiecy Gruzlica stwów i kosci leczy sie Gruzlica stwów i kosci leczy sie 9 miesiecy Wskazanie do stosowania GKS w gruzlicy niedoczynnosc nadnerczy w przypadku zagrazajacej zyciu niewydolnosci oddechowej nasilonych objawów toksycznych u ch z rozległymi naciekami w ostro przebiegajacych postaciach gruzlicy ostre zapalenie osierdzia zapalenie opon mozgowo rdzeniowych i mozgu cięzko przebiegajace wysiekowe zapalenie opłucnej i otrzewnej zagrazajace zyciu zwezenie dróg oddechowych gruzlica węzłów chłonnych z objawami ucisku na sąsiednie struktury ciezkie reakcje nadwrazliwosci na leki przeciwpradkowe Kiedy m b wskazane GKS w leczeniu gruzlicy Kiedy m b wskazane GKS w leczeniu gruzlicy w przypadku zagrazajacej zyciu niewydolnosci oddechowej nasilonych objawów toksycznych u ch z rozległymi naciekami w ostro przebiegajacych postaciach gruzlicy ostre zapalenie osierdzia zapalenie opon mozgowo rdzeniowych i mozgu cięzko przebiegajace wysiekowe zapalenie opłucnej i otrzewnej zagrazajace zyciu zwezenie dróg oddechowych gruzlica węzłów chłonnych z objawami ucisku na sąsiednie struktury ciezkie reakcje nadwrazliwosci na leki przeciwpradkowe wyleczony z gruzlicy przed leczeniem posiew lub rozmaz dodatni po leczeniu ujemny rozmaz plwociny 2x ujemny powinien byc zakończone leczenie przeciwgruzlicze chory z gruzlica niepodtwierdzoną bakteriologicznie który zakończył leczenie i nie wymaga dalszego leczenia chory który zakończył leczenie i nie wyksztusza plwociny na posiew niepowodzenie leczenia gruzlicy dodatni rozmaz w 5 miesiacu lub pozniej leczenia ujemne posiewy przed leczeniem po 2 miesiacach leczenia dodatnie chory z ujemnym rozmazem plwociny i dodatnim posiewem na koncu leczenia i w badaniu powtórzonym po miesiacu leczenie przerwane chory który po co najmniej miesiecznym przyjmowaniu leków przeciwpradkowych przerwał leczenie na 2 i wiecej miesiaca zgon niezaleznie od przyczyny Zgon w leczeniu przeciwgruzliczym Zgon w leczeniu przeciwgruzliczym zgon niezaleznie od przyczyny aktywnosc enzymów watrobowych stezenia bilirubiny mocznika kreatyniny kw moczowego liczbe płytek Przed rozpoczeciem leczenia przeciwpradkowego nalezy oznaczyc nie wymaga przerwania leczenia ASAT ALAT bezobjawowy wzrost w leczeniu przeciwgruzliczym 5x dgg nie wymaga przerwania leczenia ASAT ALAT bezobjawowy wzrost w leczeniu przeciwgruzliczym 3x ggg badanie mikrobiologiczne plwociny i jezeli dodatnie to powtórzamy na koncu 3 miesiac i jezeli dodatni to zakładamy hodowle+ lekoodpornosc U leczonych na tbc po 2miesiacach leczenia wykonujemy U leczonych na tbc po 2miesiacach leczenia wykonujemy badanie mikrobiologiczne plwociny i jezeli dodatnie to powtórzamy na koncu 3 miesiac i jezeli dodatni to zakładamy hodowle+ lekoodpornosc 2 miesiaca 4 leki faza wstepna w gruzlicy faza wstepna w gruzlicy 2 miesiaca 4 leki 2 miesiaca 5 leków, nastepnie 1 miesiac 4 leki i kolejne 5 miesiecy 3 leki Nawrot/wznowa gruzlicy po zakonczeniu leczenia lubpo przerwaniu leczenia schemat leczenia Nawrot/wznowa gruzlicy po zakonczeniu leczenia lubpo przerwaniu leczenia schemat leczenia 2 miesiaca 5 leków, nastepnie 1 miesiac 4 leki i kolejne 5 miesiecy 3 leki Polilekowa lekoopornosc w TBc opornosc na 2 i wiecej leki/oprocz izoniazyd i ryfampicyna pratki oporne na co najmniej izionazid, rifampicyne Wielolekowa lekoopornosc TBC Wielolekowa lekoopornosc TBC pratki oporne na co najmniej izionazid, rifampicyne Wielolekowa rozszerzona lekoopornosc tbc pradki oporne na izianozid, ryfampicyne, chinolony, > 1 lek podawany pozajelitowo preXDR pratki oporne na izoniazid, ryfampicyne i chinolony a wrazliwy na aminoglikozydy lub kapreomycyne streptomycyna etambutol Leki przeciwpradkowe przeciwskazane w ciazy Leki przeciwpradkowe przeciwskazane w ciazy streptomycyna etambutol osoby z kontaktu z chorym na tbc osoby w dodatnim wynikiem OT, które maja byc leczone TNF u osob nalezacych doinnych grup ryzyka zakazenia prakiem gruzlicy/dializowani.chorzy na cukrzyce, bezdomni, narkomani Wskazania do chemioprofilaktyki w tbc Wskazania do chemioprofilaktyki w tbc osoby z kontaktu z chorym na tbc osoby w dodatnim wynikiem OT, które maja byc leczone TNF u osob nalezacych doinnych grup ryzyka zakazenia prakiem gruzlicy/dializowani.chorzy na cukrzyce, bezdomni, narkomani dzieci< 5 lat osoby zakazone HIV osoby w stanie ciezkiej immunosupresji bezwzgledne wskazania do chemioprofilaktyki niezaleznie od wyniku OT iIGRA po kontakcie z chorym bezwzgledne wskazania do chemioprofilaktyki niezaleznie od wyniku OT iIGRA po kontakcie z chorym dzieci< 5 lat osoby zakazone HIV osoby w stanie ciezkiej immunosupresji izoniazyd 5 mg/kg przez 9 miesiecy u ch z cukrzyca niewyd nerek,AIDS, niedozywionych, alkogholikow + VIt B6 albo Ryfampicyna 10 mg/kg przez 4 miesiaca albo Ryfampicyna + izyanozyd przez 3 miesiaca Schemat chemioprofilaktyki gruzlicy Schemat chemioprofilaktyki gruzlicy izoniazyd 5 mg/kg przez 9 miesiecy u ch z cukrzyca niewyd nerek,AIDS, niedozywionych, alkogholikow + VIt B6 albo Ryfampicyna 10 mg/kg przez 4 miesiaca albo Ryfampicyna + izyanozyd przez 3 miesiaca przeciwskazania bezwzgledne do próby prowakacyjnej z metaholina , histamina cięzka obturacja w spirometrii podstawowej/FEV1<1,2l zawałserca w ciagu ostatnich 3 miesiecy incydent naczyniomozgowy w ciagu ostatnich 3 miesiecy tetniak niezdolnosc pacjenta do zrozumienia i przestrzegania badania znaczaca nadreaktywnosc oskrzeli, ujawniajaca sie podczas spirometrii umiarkowana obturacja zakazenie układu oddechowego w ciagu 4 tygodni ostatnich niekontrolowane nadcisnieni tetnicze ciaza padaczka leczona farmakologicznie wzgledne przeciwskazania do próby prowakacyjnejz mmetacholina , histamina wzgledne przeciwskazania do próby prowakacyjnejz mmetacholina , histamina znaczaca nadreaktywnosc oskrzeli, ujawniajaca sie podczas spirometrii umiarkowana obturacja zakazenie układu oddechowego w ciagu 4 tygodni ostatnich niekontrolowane nadcisnieni tetnicze ciaza padaczka leczona farmakologicznie <12 tygodni Ostry NNZP Ostry NNZP <12 tygodni >10 dni i < 12 tygodni ONNZP niewirósowy >12 tygodni, objawy nie ustepuja całkowicie PrzewlekłyNNZP objawy jednostronne istnieja watpliwosci co do rozpozania odpowiedz na leczenie niezadowalajaca istnieje podejrzenie powikłan Kiedy zaleca sie badania obrazowe w niepowikłanym ONNZP 2i wiecej objawów obowiazkowo niedroznosc nosa albo wyciek,spływanie wydzieliny i mb bol w obrebie twazy czy utrata wechu ONNZP kryteria rozpoznania ONNZP kryteria rozpoznania 2i wiecej objawów obowiazkowo niedroznosc nosa albo wyciek,spływanie wydzieliny i mb bol w obrebie twazy czy utrata wechu objawy nie ustepuja pomimo leczenia empirycznego podejrzenie powikłan NNZP PNNZP pomimo prawidłowego leczenia obecnosc nieprawidłowosci anatomicznych koniecznosc nakłucia zatoki Wskazania do konsultacii laryngologicznej w ONNZP utrzymywanie sie objawów >10 dni lub ich nasilenie po 5 dniach trwania choroby ciezki przebieg lub powikłania Kiedy a/b w ONNZP amoksycylina amoksyklaw cefalosporyny makrolidy A/b w ONNZP A/b w ONNZP amoksycylina amoksyklaw cefalosporyny makrolidy b Blokery w POChP w malych d mozna W pozaszpitalnym zapaleniu płuc ag czynnika etiologicznego m szukac w moczu w Streptococcus pneum Legionella Domowe leczenie tlenem w POChP PaO2<=55mmHg lub SaO2<=88% z hiperkapnia lub bez albo PaO2 56-60 mmHg lub SaO2 ok 88% jezeli wystepuja objawy nadcisnienia plucnego, obrzeki obwodowe,wskazujace na zastoinowa niewydolnosc serca lub czerwienica/Htc >55 Pozaszpitalnym zapaleniu płuc podstawa diagnosyki serologicznej jest 4x wzrost miana przeciwciał IgG Pełny efekt leczenia astmy po jakim czsie 3-4 miesiaca Formoterol LABA ale m stosowac go doraznie do zniesienia objawów Astma chwiejna t2 wystepowianie sporadycznych nagłych spadków PEF przy prawidłowej lub niemal prawidłowej czynnosci płuc Leki które m powodowac zarotowe zapalienie oskrzelikow soli złota penicylamina Wirusowe zapalenie gardła okres zakaznosci 1-2 dni przed wystapieniem objawów do 3 tyg po wystapieniu objawów Rzekomobl zap jelit przeciwskazane: Loperamid FVC natęzona pojemnosc życiowa Bezwzgledne przeciwskazania do wykonania spirometrii/7 Odwarstwienia siatkówki lub przebyta operacja na oku Podwyzszone ciśnienie wewnątrzczaszkowe Swierzy zawał Tetniak aorty i tetnic mozgu Udar mózgu Zawał i 3 miesiaca po wyjsciu ze szpitala z powodu zawału Odma opłucnowa Krwawienie o niejasnej etiologii Kiedy mozna podjac próbe całkowitego odstawienia leki w astmie jezeli podajemy min dawke leku, astma dobrze kontrolowana i objawy nie nawróciły w ciagu roku Spirometria po podaniu leków rozkurczowych w POChP kiedy zaleca sie/nie zaleca sie zaleca sie do oceny st ciezkosci POChP, nie zaleca się do oceny stopnia odwracalnosci obturacii drog oddechowych A/b ktore rzadko sa przyczyna rzekomobł zap jelit Aminoglikozyd Doksycyklina Makrolid POChP zmiany w rtg Spłaszczenie kopuł przepony i zwiekszenie objętosci zamostkowej przestrzeni powietrznej nadmierna jasnosc pol plucnych raptowne urywanie się cieni naczyn Ks chorych wg GOLD/tabela A-mało objawów , małe ryzyko B-dużo objawów, małe ryzryko C mało objawów duze ryzyko, D duzo objawów, duze ryzyko Udokomentowane czynniki ryzyka POChP niedobor a antytrypsyny zmniejszona m urodzinowa W zaostrzeniach POCHP zaleca sie SABA Prednizolon 30-40 mg 10-14 dni kiedy mozna rozwazyc zmniejszenie intensywnosci leczenia astmy jezeli udaje sie utrzymac kontrole astmy przez => 3 miesiaca zarostowe zapalenie oskrzelików mb w przebiegu ch tkanki łacznej/RZS w nastepstwie zakazen/wirusowych, mikoplazmatycznych inhalacii toksycznych substancyj po stosowaniu leków w przebiegu wrzodzejacego zapalenia jelita grubego Do rozszerzenia oskrzeli w POChP w oróbie wysiłkowej m uzyc salbutamol i czekamy 10-15 min ipratropium i czekamy 30-45 min Kobiety któe przez 2 tyg przed porodem przyjmowały prednizon > 7,5 mg/d powinni w czsie porodu otrzymywac hydrokortyzon iv 100mg co 6-8h Na legionelle podajemy Makrolid fluorochinolon Względne przeciwskazania do spirometrii Stany podważajace wiarygodnosc badan/kaszel St po operacji w obrebie jbrzusznej lub klatki w zespóle Peutza i Jeghersa zaleca się nadzor onkologiczny piersi przewodu pokarmowego narzadu rodnego Makrolidy w paciorkowcowym zapaleniu gardła erytromycyna 500 mg co 12 h przez 10 dni klarytromycynę 250 mg co 12h przez 10 dni azytromycyne 4 dni Leczenie zarostowego zapalenia oskrzelikow z dominacja zapalenia makrolid/azytromycyna co 2 dzien Po zawale w stabilnym stanie kiedy m spirometrije po tygodniu Rozdęcie płuc w POChP powoduje zmniejzenie pojemnosci wdechowej i zwiekszenie czynnosciowej pojemnosci zalegajacej RTG w gronkowcowym zapaleniu pluc zmiany wieloogniskowe z tendencja do rozpadu z tworzeniem licznych ropni i cienkosciennych torbieli, którym m towarzyszyc samoistna odma oplucnowa W celach zapobiegania czestym nawrotom ostrego zapalenia stawów wywołanego przez kryształy piofosforanu wapnia stosuje sie kolchicyne w małych dawkach NLPZ Astma kontrolowana wg GINA /m b spełnione wszystkie kryteria Objawy dzienne wystepuja nie czesciej niz 2x tyg nie ma ograniczenia aktywnosci życiowej nie występuja przebudzenia , objawy nocne potrzeba leczenia doraznego nie czesciej 2x tyg PEF lub FEV1 prawidłowe zaostrzenia nie wystepuja Zmniejszenie intensywnosci leczenia w astmie GKS wz w małej dawce zmienic dawkowanie na 1xdz Na IP w zaostrzeniu astmy co podasz Tlen salbutamol w nebulizacii przez 1 godz GKS po lub iv/jezeli były stosowane po lub ciezkie zaostrzenie SEDATYWNE NIE stosowac Zmniejszenie intensywnosci leczenia w astmie GKS wz wsredniej lub duzejdawce zmniejszac dawke o 50% co 3 miesiace PRÓBA PROwokacyjna z histaminą metacholina w ciazy /spirometria raczej nie wskzanae, ale m wykonac badanie DLco Zapaleniepaciorkowcowe gardła zakaznosc konczy sie 24h od rozpoczecia skutecznej antybiotykoterapii lub ok 7 dni po ustapieniu objawó, gdy nie stosowano a/b POChP charakterezuje się trwałym ograniczeniem przeływu powietrza przez drogi oddechowe, które zwykle postępuje i wiaze się z nasilonaprzewleklą odpowiedzia zapalna drog oddechowych i pluc na szkodliwe czastki lub gazy GOLD Ai C to mMRC 0-1 CAT<10 Posiew stolca wykazuje wieksza czulosc niz wykrycie toksyn w rzekomobl zap jelit GKS wziewne Beklometazon Budesonid Flutikazon GOLD 2 Obturacja umiarkowana 50-80 Po jakim czasie po laparoskopowym wycięciu p zółciowego mozna uzyskac wiarygodny wynik spirometrii po tygodniu Niewydolnosc szyjki macicy w ciazy a spirometria raczej niewskazane CRB-65 0 lekkia pneumonia , leczymy w domu POCHp trzeba podejrzewac u każdego u kogo wystepuje Utrzymujaca się dusznosc przewlekly kaszel Pzrewlekle odksztusznie plwociny i/lin narazenie na czynniki ryzyka tej choroby Roflumilast jezeli zakazenie w d POChP U ch z ostrym zapaleniem stawó wywołanych przez kryształy pirofosfanu wapnia stosuje sie zimno + gks dostawowo Lekkie umiarkowane lub ciezkie zaostrzenie astmy postepowanie Salbutamol wz i jezeli PEF 60-80% to salbutamol wziewnie, GKS po ew dodaj bromek ipratropium i rozwaz leczenie w szpitalu Leczenie rzekomobł zap jelit w szpitalu: Odstawiamy a/b jezeli nie skuteczne to metronidazol 3x 500 wankomycyna GKS A/b na Pseudomonas Cyprofloksacyna Astma niekontrolowana 3>= kryteria astmy czesciowo kontrolowanej spełnione w którymkolwiek tygodniu zaostrzenia 1x w jakim kolwiek tygodniu Próba prowokacyjna w spirometrii w podejrzeniu astmy z metacholiną lub histaminą Leki kontrolujace przebieg astmy przyjmowane regularnie GKS wz i doustnie LABA leki przeciwleukotrienowe metyloksantyny o przedłuzonym działniu monoklonalne przeciwciało antyIgE kromony Astma Stopien 3 Leczenie jak w 1 stopniu + GKS wziewny w małej dawce + LABA alternatywa GKS w sredniej lub duzej dawce wziewny w małej dawceGKS + lek przeciwleukotrienowy GKS wziewny w małej dawce + teofilina o przedłuzonym dziąłaniu Stopien 2 leczenia astmy Stopien 1+ Gks wziewny w małej dawce alternatywa lek przeciwleukotryenowy W spirometrii żeby rozpoznac POChP FEV1/FVC < 70 Zmniejszenie intensywnosci leczenia w astmie GKS wz +LABA zmniejszyc dawke GKS wz o 50% i utrzymac dawke LABA jesli kontrola bedzie utrzymana -dalej zmniejszac dawke GKS az do małej nastepnie LABA mozna odstawic alternatywa: dawkowanie lekow 1xdz albo odstawianie LABA na wczesniejszym stopniu i zastapienie leczenia skojazonego monoterapia GKS wz nez zmiany dawki Przeciwcholinergiczne krótko działajace Bromek iprotropium mMRC 0 Dusznosc podczas duuuzego wysiłku fizycznego Wg GOLD 2011 do spirometrii w POChP ptzreba podać Budesonid wziewnie 400ug kiedy astme na oit sennosc, splatanie Rozdęcie płuc w POChP powoduje Zmniejszenie pojemnosci wdechowej i zwiekszenie czynnosciowej pojemnosci zalegajacej Za zmniejszenie FEV1 w POChP odpowiada rozedma? Nie tylko mMRC 4 siedzi w domu GOLD 1 obturacja mała FEV1>=80% Leki przeciwleukotrienowe montolukast zafirlukast Zespół obliteracyjnego zapalenia oskrzelików po przeszczepieniu płuca , serca, szpiku ma charakter przewlekłego odrzucania rok po transplantacii po 5 latach główna przyczyna zgonu ciezki ostry zespół oddechowy choroba zakazna o cechach zapalenia płuc, wywoływana przez koronowirusa SARS-CoV przekazywany droga kropelkowa oraz bezposrednio poprzez przedmioty zanieczyszczone wydzielina dróg oddechowych lub płynami ustrojowymi chorego SARS SARS ciezki ostry zespół oddechowy choroba zakazna o cechach zapalenia płuc, wywoływana przez koronowirusa SARS-CoV przekazywany droga kropelkowa oraz bezposrednio poprzez przedmioty zanieczyszczone wydzielina dróg oddechowych lub płynami ustrojowymi chorego Okres pomiedzy narazeniem na zakazenie a wystepowaniem objawow w SARS 2-10 dni W bad przedmiotowym w SARS trzeszczenia u podstawy płuc leczymy a/b i nie pomaga limfopenia oraz wzrost AST i ALT molekularne lub serologiczne potwierdzenia zakazenia SARD-CoV Co wyróznia SARS Zmiany w rtg w SARS zageszczenia pecherzykowe obustronne, zlokalizowane obwodowo w dolnych czesciach płuc nie ma rozpadu, powiekszenia węzłów chłonnych ani wysięku płasko nabłonkowy gruczołowy wielkokomorkowy Rak niedrobnokomorkowy płuc Rak niedrobnokomorkowy płuc płasko nabłonkowy gruczołowy wielkokomorkowy chirurgiczne radioterapia Leczenie z wyboru w raku niedrobnokomorkowym szybki wzrost, skłonnosc do wczesnego tworzenia prezrzutów czna wrazliwosc na chemioterapiezna Cechy drobnokomorkowego raku płuc Cechy drobnokomorkowego raku płuc szybki wzrost, skłonnosc do wczesnego tworzenia prezrzutów czna wrazliwosc na chemioterapiezna najczesciej w duzych oskrzelach/radiologicznie to guz przywnekowy czesciej u mezczyzn komorki złuszczaja się do oskrzeli co ułatwia ich wykrycie w badaniu cytologicznym rozwija sie stosunkowo wolno czesto dochedodma i zmianami zapalnymi w miaszu płucnym niekiedy powstaje centralna martwica guza przypominajaca ropien płuca Płaskonabłonkowy rak płuca Płaskonabłonkowy rak płuca najczesciej w duzych oskrzelach/radiologicznie to guz przywnekowy czesciej u mezczyzn komorki złuszczaja się do oskrzeli co ułatwia ich wykrycie w badaniu cytologicznym rozwija sie stosunkowo wolno czesto dochedodma i zmianami zapalnymi w miaszu płucnym niekiedy powstaje centralna martwica guza przypominajaca ropien płuca najczęsciej w drobnych drogach oddechowych stosunkowo czesto u kobiet i nie tak zwaiazany z dymem tytoniowym Gruczolakorak płuc Rak wiekokomorkowy płuc najrzadszy zbudowany z duzych komorekczasem z cechami róznicowania neuroendokrynnego lokalizuje sie w srednich i duzych oskrzelach rak drobnokomorkowy płuc wysoki wskaznik proliferacii komorkowej agresywny wzrost oraz wczesny rozsiew do wezlów chłonnych i odległych narzadów najczesciej lokalizuje się przywnekowo czesto+ powiekszenie wezłów chłonnych wnekowych i sródpiersia czesto objawy paranowotworowe szczegolnie zwiazany z paleniem Najczstrze przezuty raka drobnokomorkowego płuc watroba kosci szpik kostny oun skóra tk miekkie Objawy podmiotowe w raku drobnokomorkowym zwiazane z miejscowym wzrostem zwiazane z przerzutami paranowotworowe kaszel dusznosc bol w klatce piersiowej krwioplucie nawracajace zapalenia pluc objawy szerzenia sie raka na sasiednie narzady klatkipiersiowej Objawy podmiotowe w raku płuca zespół żyły glównej bol opłucnowy miejscowy bol klatki piersiowej bol barku i zespol Hornesa zaburzenie rytmu serca chrypka objawy szerzenia sie raka płuc na sasiednie narzady klatki piersiowej skala sprawanosci w raku płuca Skala ZUBroda Skala ZUBroda skala sprawanosci w raku płuca guz w miazszu płuc niedodma powiekszenie w chłonnych płyn w j opłucnej uniesienie przepony Typowe objawy radiologiczne raka płuc pozytronowa tomografia emisyjna metoda rozpoznawania raka płuca oraz przezutów PET PET pozytronowa tomografia emisyjna metoda rozpoznawania raka płuca oraz przezutów ch przebiegajace z powiekszeniem węzłów chłonnych sródpiersia-chłoniaki i ch ziarniniakowe ustalenie stadium zaawansowania raka płuca guz sródpiersia Mediastinoskopia wskazania CEA CYFRA 21.1 swoista enolaza neuronowa NSE Markery nowotworowe w raku płuca Markery nowotworowe w raku płuca CEA CYFRA 21.1 swoista enolaza neuronowa NSE Erlotynib i gefitynib drobnocząsteczkowe inhibitory kinazy tyrozynowej receptora naskórkowego czynnika wzrostu w leczeniu zaawansowanego niedrobnokomorkowego raka płuc chemia napromienianie pierwotnego ogniska Podstawa leczenia drobnokomorkowego raka płuc jest Podstawa leczenia drobnokomorkowego raka płuc jest chemia napromienianie pierwotnego ogniska jezeli mineli 3 miesiaca to powtórzamy ta sama Stosowalismy chemje na raka drobnokomorkowego i nawrót co z chemija Zmiany skórne w sarkoidozie Rumien guzowaty toczen odmrozinowy/w sarkoidozie przewlekłej wykwity grudkowe, plamisto grudkowe, grudki podskórne, rybia łóska, łysienie, zmiany w starych bliznach zapalenie błony naczyniowej, spojówki, gruczołów łzowych Objawy zajecia oczuw sarkoidozie Objawy zajecia oczuw sarkoidozie zapalenie błony naczyniowej, spojówki, gruczołów łzowych zajecie n czaszkowych/twazowy,wzrokowy, okoruchowy objawy guza wewnatrzczaszkowego depresja zaburzenia pamieci zmiany w układzie nerwowym w sarkoidozie zmiany w układzie nerwowym w sarkoidozie zajecie n czaszkowych/twazowy,wzrokowy, okoruchowy objawy guza wewnatrzczaszkowego depresja zaburzenia pamieci 85% Samoistna remisja w sarkoidozie w 80% bez leczenia rumien i goraczka ustepujaw ciagu 6 tygodni, a powiekszone w chlonne w ciagu roku Cofanie sie zmian w zespole Lofgrena Cofanie sie zmian w zespole Lofgrena 80% bez leczenia rumien i goraczka ustepujaw ciagu 6 tygodni, a powiekszone w chlonne w ciagu roku niedokrwistosc leukopenia hiperkalcemia hiperkalcuria zwiekszona aktywnosc konwertazy angiotensyny hipergammaglobulinemia Badania laboratoryne w sarkoidozie RTG stadium 0 w sarkoidozie b/z powiekszenie w chłonnych wnek i srodpiersia RTG stadium 1w sarkoidozie RTG stadium 1w sarkoidozie powiekszenie w chłonnych wnek i srodpiersia RTG stadium 3 w sarkoidozie tylko zmiany miazszu płuc RTG stadium 4w sarkoidozie wlóknienie płuc rozsiane zmiany drobnoguzkowe okołóoskrzelowe okolonaczyniowe podopl€cnowo, wzdłuz szczelin miedzypłatowych, zgrubienie przegrod międzyzrazikowych zaburzenie architektury miazszu płucnego TK kl piersiowej w sarkoidozie obraz odczyn tuberkulinowy w sarkoidozie ujemny nawet jezeli chory był uprzednio zakazony tbc nie Leczenie GKS w sarkoidozie w st I Leczenie GKS w sarkoidozie w st I nie Leczenie sarkoidozy st II i IIIGKS jezeli progresja zmian lub pogorszenie czynnosci płuc 12 miesiecy Ile leczy się sarkoidoza GKS zajecie serca oun narzadu wzroku hiperkalcemia wskazanie do kortykosteroidoterapii w sarkoidozie Ile sie obserwuje po zakonczeniu leczenia sarkoidozy przynajmniej 3 lata > 0,6 Stosunek aktywnosci LDH w płynie opłucnowym do aktywnosci LDH w surowicy w wysieku > 2/3 aktywnosc LDH w płynie opłucnowym w porównaniu z ggn w surowicy Przyczyny wysieku zakazenie bakteryjne pierwotne nowotwory płuca lub opłucnej zatorowosc płucna zawał serca choroby przewodu pokarmowego choroby autoimmunologiczne-RZS niepoządane reakcje polekowe po zabiegach kardiochirurgicznych po narazeniu na asbest ropiak opłucnej Powikłanie bakteryjnego wysieku opłucnej Niepowikłany płyn parapneumoniczny Płyn o charakterze wyłacznie wysiekowym, przejrzysty w posiewie nie ma bakterii Przyczyny ropniaka opłucnej powikłany płyn parapneumoniczny operacje klatki piersiowej powikłanie urazu klatki piersiowej, perforacii przelyku Najczestsza flora pozaszpitalna ropniaka paciorkowce gronkowiec złocisty tlenowe bakterje Gr+ gronkowce metycylinooporne metycylinowrazliwe E coli Pseudomonas Klebsiella Najczestsza flora szpitalna ropniaka opłucnej Najczestsza flora szpitalna ropniaka opłucnej gronkowce metycylinooporne metycylinowrazliwe E coli Pseudomonas Klebsiella cefuroksym metronidazol penicylina benzylowa cyprofloksacyna meropenem Wysiek opłucnej w zakazeniu pozaszpitalnym leczymy a/b Wysiek opłucnej w zakazeniu pozaszpitalnym leczymy a/b cefuroksym metronidazol penicylina benzylowa cyprofloksacyna meropenem piperacyna z tazobaktamem ceftazydym meropenem metronidazol wankomycyna Ropniak opłucnej nastepstwem zakazenia wewnatrzszpitalnego a/b płyn o wyglądzie ropnym lub metny pH< 7,2 obecnosc drobnoustrojów w nieropnym płynie opłucnym płyn otorbiony Wskazania do drenazu j opłucnej Wskazania do drenazu j opłucnej płyn o wyglądzie ropnym lub metny pH< 7,2 obecnosc drobnoustrojów w nieropnym płynie opłucnym płyn otorbiony Kiedy stosujemy streptokinaze w ropniaku wiele zbiornikówotorbionego zakazonego płynu jednostronny surowiczy, rzadziej ropny lub krwisty z duza liczba komórek, białak Płyn w opłucnej w gruzlicy Płyn w opłucnej w gruzlicy jednostronny surowiczy, rzadziej ropny lub krwisty z duza liczba komórek, białak gruzlicze zapalenie >50g/l białka w płynie opłucnowym sugeruje choroba zakazna,wywołana przez pratki Mycobacterium tuberculosis Gruzlica gruzlica płuc Gruzlica płuc + gruzlica pozaszpitalna okreslana jako Gruzlica płuc + gruzlica pozaszpitalna okreslana jako gruzlica płuc to chory u którego stwierdzono pratki kwasooporne nalezace do M tub Przypadek gruzlicy ujemny rozmaz plwociny przed leczeniem przy dodatnim posiewie albo przypadek gruzlicy niepodtwierdzonej bakteriologicznie w którym leczenie wdrozono na podstawie obrazu klinicznego Gruzlica płuc z ujemnym rozmazem plwociny oznacza Gruzlica płuc z ujemnym rozmazem plwociny oznacza ujemny rozmaz plwociny przed leczeniem przy dodatnim posiewie albo przypadek gruzlicy niepodtwierdzonej bakteriologicznie w którym leczenie wdrozono na podstawie obrazu klinicznego przypadek leczony przeciwpratkowo z dodatnim rozmazem plwociny w 5 miesiacu przyjmowania leków z pocztkowo ujemnymi rozmazami plwociny które stały sie dodatnie po 2 miesiacach leczenia chorzy z ujemnym rozmazem plwociny ale z dodatnim posiewem plwociny na koncu leczenia niepowodzenie leczenia gruzlicy niepowodzenie leczenia gruzlicy przypadek leczony przeciwpratkowo z dodatnim rozmazem plwociny w 5 miesiacu przyjmowania leków z pocztkowo ujemnymi rozmazami plwociny które stały sie dodatnie po 2 miesiacach leczenia chorzy z ujemnym rozmazem plwociny ale z dodatnim posiewem plwociny na koncu leczenia chory leczony przez >=1 miesiac, który przerwał leczenie na 2 miesiaca lub dłuzej wraca w celu kontynuacii leczenia leczenie po przerwie tuberculosis bovis africanum Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis bovis africanum HIV osoby, które miały kontakt z ch wydalajacymi pratki gruzlicy wykrywane metoda rozmazu osoby ze zmianami " minimalnymi" w płucahc osoby naduzywajace alkohol lub zazywiajace narkotyki bezdomni imigranci z obszarow o duzej zapadalnosci na tbc chorzy na cukrzyce, nowpotwory zlosliwe, przewlekla niewydolnosc nerek, wymagajace dializoterapie Grupa ryzyka TBC Grupa ryzyka TBC HIV osoby, które miały kontakt z ch wydalajacymi pratki gruzlicy wykrywane metoda rozmazu osoby ze zmianami " minimalnymi" w płucahc osoby naduzywajace alkohol lub zazywiajace narkotyki bezdomni imigranci z obszarow o duzej zapadalnosci na tbc chorzy na cukrzyce, nowpotwory zlosliwe, przewlekla niewydolnosc nerek, wymagajace dializoterapie zachorowanie bezposrednio po zakazeniu Gruzlica pierwotna gruzlica naciekowa Najczestrza gruzlica popierwotna gruzlica prosówkowa serowate zapalenie płuc Ostre postaci gruzlicy rozsiew pratków przez krew i daje obraz gruzlicy uogólnionej rzadko wystepuje przebieg kliniczny ciezki-z wysoka goraczka i silna dusznoscia czesto powiekszona watroba i sledziona oraz zmiany w szpiku kostnym , na dnie oka i OUN Gruzlica prosówkowa Gruzlica prosówkowa rozsiew pratków przez krew i daje obraz gruzlicy uogólnionej rzadko wystepuje przebieg kliniczny ciezki-z wysoka goraczka i silna dusznoscia czesto powiekszona watroba i sledziona oraz zmiany w szpiku kostnym , na dnie oka i OUN w pierwszych dniach rozsiewu obraz mb prawidłowy a zmiany jedynie w TKWR RTG gruzlica prosówkowa jest nastepstwem rozsiewu mas serowatych z wezlów chłonnych przebiega bardzo gwałtownie W kl objawy toksemii z wysoka goraczka i silna dusznoscia czesto krwioplucie w rozmazie bardzo liczne pratki Serowate zapalenie płuc Serowate zapalenie płuc jest nastepstwem rozsiewu mas serowatych z wezlów chłonnych przebiega bardzo gwałtownie W kl objawy toksemii z wysoka goraczka i silna dusznoscia czesto krwioplucie w rozmazie bardzo liczne pratki serowate zapalenie pluc Galopujace suchoty jest nastepstwem długotrwałego procesu chorobowego gruzlica włóknisto-jamista gruzlica włóknisto-jamista jest nastepstwem długotrwałego procesu chorobowego spowodowana zakazeniem uogolnionym przedewszystkim u dzieci i mlodziezy najczesciej przednie i tylne węzły chłonne szyjne,węzły nadobojczykowe, pachowe i pachwinowe Gruzlica wezłów chłonnych Węzły chłonne w gruzlicy powiekszone niebolesne twarde skóra nad nimi niezmieniona, nieucieplona z czasem rozmiekaja i tworza sie przetoki 50% odcinek piersiowo-lędzwiowy i krzyzowy kregosłupa najczesciej u osob starszych objawy: bol, obrzek i ograniczenie ruchomosci choroba zazwyczaj trwa długo,zanim ujawni sie klinicznie, objawy pojawiaja sie kiedy kosc ulegnie zniszczeniu Gruzlica kosci i stawów Gruzlica kosci i stawów 50% odcinek piersiowo-lędzwiowy i krzyzowy kregosłupa najczesciej u osob starszych objawy: bol, obrzek i ograniczenie ruchomosci choroba zazwyczaj trwa długo,zanim ujawni sie klinicznie, objawy pojawiaja sie kiedy kosc ulegnie zniszczeniu Gruzlica oun najgrozniejsz postac przebiega jako gruzlicze zapalenie opon mozgowo rdzeniowychlub pod postacja gruzliczaków jest nastepstwem uaktywnienia się gruzełków powstałych w wyniku krwiopochodnego rozsiewu pratków zapalenie rozwija się glównie na podstawie mozgu i prowadzi do uszkodzenia nerwów czaszkowych, zaburzen w krazeniu plynu mozgowo-rdzeniowego i zmian zakrzepowych w drobnych naczyniach krwionosnych rzadka zołądek jelita watroba otrzewna Gruzlica układu pokarmowego Kryteria dodatniego odczynu >=5 mm HIV osoby z bezposredniego otoczenia chorego na gruzlice pacjenci ze zmianami w RTG klatki piersiowej odpowiadajacymi przebytej grozlicy pacjenci przewlekle otrzymujace leki immunosupresyjne pozostali Kryteria dodatniego odczynu >=15 mm prawdopodobnie zakazenie pratkiem i stanowia grupę ryzyka wystapienia choroby, zwłaszcza w ciagu 2 pierwszych lat od zakazenia Wzrost OT o >=10 mm w ciagu 2 lat Wzrost OT o >=10 mm w ciagu 2 lat prawdopodobnie zakazenie pratkiem i stanowia grupę ryzyka wystapienia choroby, zwłaszcza w ciagu 2 pierwszych lat od zakazenia nie wpływa szczepienie na wynik BCG aTest oparty na wydzielaniu interferonu gamma przez limfocyty kaszel z ropna plwocina utrzymuje się >3tyg zapalenie płuc nieustepujace pod wpływem standartowego leczenia jamy lub płyn w obrazie RTG Kiedy podejrzewamy gruzlice Kiedy podejrzewamy gruzlice kaszel z ropna plwocina utrzymuje się >3tyg zapalenie płuc nieustepujace pod wpływem standartowego leczenia jamy lub płyn w obrazie RTG etambutol kwas paraaminosalicylowy cykoseryna Leki przeciwpradkowe bakteriostatyczne osutka neutropenia neuropatia uszkodzenie watroby zółtaczka Działanie niepożądane izoniazydu Działanie niepożądane izoniazydu osutka neutropenia neuropatia uszkodzenie watroby zółtaczka Celem profilaktyki neuropatii obwodowej w leczeniu izoniazydem właczamy pirydoksyne zaburzenia zoładkowo jelitowe uszkodzenie wątroby ostra skaza małopłytkowa wstrzas ostra niewyd nerek Działania nieporzadane ryfampicyny Działania nieporzadane ryfampicyny zaburzenia zoładkowo jelitowe uszkodzenie wątroby ostra skaza małopłytkowa wstrzas ostra niewyd nerek Jezeli podajemy rifampicyne to mb tzreba zwiekszyc dawke gks WKA doustne leki przeciwcókrzycowe amiodaron tamoksyfen cyklosporyna takrolimus lek przeciwgruzliczy powoduje czerwonobrunatne zabarwienie czsci ciała wystawionych na slonce pyrazynamid pyrazynamid lek przeciwgruzliczy powoduje czerwonobrunatne zabarwienie czsci ciała wystawionych na slonce etambutolem-lek przeciwgruzliczy uposledzenie percepcji barwy zielonej i czerwonej w leczeniu 2 miesiaca faza wstepna w leczeniu przeciwgruzliczym faza wstepna w leczeniu przeciwgruzliczym 2 miesiaca 12 miesiecy gruzlicze zapalenie opon mozgowych leczy sie gruzlicze zapalenie opon mozgowych leczy sie 12 miesiecy niedoczynnosc nadnerczy Wskazanie do stosowania GKS w gruzlicy przed leczeniem posiew lub rozmaz dodatni po leczeniu ujemny rozmaz plwociny 2x ujemny powinien byc wyleczony z gruzlicy chory z gruzlica niepodtwierdzoną bakteriologicznie który zakończył leczenie i nie wymaga dalszego leczenia chory który zakończył leczenie i nie wyksztusza plwociny na posiew zakończone leczenie przeciwgruzlicze dodatni rozmaz w 5 miesiacu lub pozniej leczenia ujemne posiewy przed leczeniem po 2 miesiacach leczenia dodatnie chory z ujemnym rozmazem plwociny i dodatnim posiewem na koncu leczenia i w badaniu powtórzonym po miesiacu niepowodzenie leczenia gruzlicy chory który po co najmniej miesiecznym przyjmowaniu leków przeciwpradkowych przerwał leczenie na 2 i wiecej miesiaca leczenie przerwane Przed rozpoczeciem leczenia przeciwpradkowego nalezy oznaczyc aktywnosc enzymów watrobowych stezenia bilirubiny mocznika kreatyniny kw moczowego liczbe płytek ASAT ALAT bezobjawowy wzrost w leczeniu przeciwgruzliczym 5x dgg nie wymaga przerwania leczenia ASAT ALAT bezobjawowy wzrost w leczeniu przeciwgruzliczym 3x ggg nie wymaga przerwania leczenia jezeli aktywnosc ich zmniejszy sie do wartosci mniejzej niz 2x ggn Kiedy m z powrotem właczyc leki przeciwpradkowe poodstawieniu z powodu podwyzszonych enzymow watrobowych Kiedy m z powrotem właczyc leki przeciwpradkowe poodstawieniu z powodu podwyzszonych enzymow watrobowych jezeli aktywnosc ich zmniejszy sie do wartosci mniejzej niz 2x ggn opornosc na 2 i wiecej leki/oprocz izoniazyd i ryfampicyna Polilekowa lekoopornosc w TBc pradki oporne na izianozid, ryfampicyne, chinolony, > 1 lek podawany pozajelitowo Wielolekowa rozszerzona lekoopornosc tbc pratki oporne na izoniazid, ryfampicyne i chinolony a wrazliwy na aminoglikozydy lub kapreomycyne preXDR cięzka obturacja w spirometrii podstawowej/FEV1<1,2l zawałserca w ciagu ostatnich 3 miesiecy incydent naczyniomozgowy w ciagu ostatnich 3 miesiecy tetniak niezdolnosc pacjenta do zrozumienia i przestrzegania badania przeciwskazania bezwzgledne do próby prowakacyjnej z metaholina , histamina PC20M<=4 mg/ml Dodatni wynik próby prowakacyjnej z metacholina Dodatni wynik próby prowakacyjnej z metacholina PC20M<=4 mg/ml <5 dni Ostre wirusowyNNZP Ostre wirusowyNNZP <5 dni ONNZP niewirósowy >10 dni i < 12 tygodni PrzewlekłyNNZP >12 tygodni, objawy nie ustepuja całkowicie Kiedy zaleca sie badania obrazowe w niepowikłanym ONNZP objawy jednostronne istnieja watpliwosci co do rozpozania odpowiedz na leczenie niezadowalajaca istnieje podejrzenie powikłan Wskazania do konsultacii laryngologicznej w ONNZP objawy nie ustepuja pomimo leczenia empirycznego podejrzenie powikłan NNZP PNNZP pomimo prawidłowego leczenia obecnosc nieprawidłowosci anatomicznych koniecznosc nakłucia zatoki Kiedy a/b w ONNZP utrzymywanie sie objawów >10 dni lub ich nasilenie po 5 dniach trwania choroby ciezki przebieg lub powikłania SABA Fenoterol Salbutamol Standartowa dawka salbutamoluw badaniu spirometrycznym 400ug Któe ch predysponuje do wystapienia ch zwiazanej z odkladaniem sie kryształow pirofosfanu pierwotna nadczynnosc przytarczyc hipomagnezemia hemochromatoza Zmniejszenie intensywnosci leczenia w astmie GKS wz + Inny lek niz LABA Zmniejszyc GKS o 50% az do malej dawki, nastepnie konczy sie leczenie skojazone odstawiamy lek ! stopien leczenia astmy SABA kontrola czynników srodowiskowych edukacja Najczęstsza przyczyna zapalenia bakteryjnego gardła Streptococcus pyogenes- paciorkowiec b hemolizujacy grupyA Zaostrzenie astmy po 2 godzinach obserwacji na IP po podaniu leków SatO2>80 PEF>90 leczenie ambulatoryjne W cięzkim zaostrzenie astmy podasz iv magnez Astma chwiejna typ I charakteryzuje sie uporczywa i chaotyczna dobowa zmiennoscia PEF pomimo leczenia GKS wz w duzych dawkach Nie zaleca sie przyjmowac GKS wziewnie w duzych dawkach wiecej niz 6 miesiecy jezeli nie było poprawy Szczepy MSSA gronkowca złocistego wrazliwe na kloksacyline cefalosporyny I iII karbapenemy Rzekomobłoniaste zapalenie jelit ostra ch biegunkowa,cechujaca się wystepowaniem szarozółtych tarczek/błon rzekomych/ na powierzchni błony sluzowej j grubego Clostidium difficile W migotaniu/trzepotaniu komor, czestoskurczu komorowym z tetnem stosujemy Synhronizacje-kardyowersja elektryczna CRB-65 1-2 czynniki rozwaz szpital Nalezy zachowac rozwagę przy podawaniu krótko działajacego b mimetyka wziewnego w tyreotoksykozie tachyarytmii niekontrolowanym nadcisnieniu tetniczym Defibrylacje stosujemy w Migotaniu/trzepotaniu komor Czestoskurcz komorowy Szczepienie p pneumokokam w POChP u starszych 65 lat u mlodszych z chor towazyszacymi Szybko działajace b mimetyki wziewne salbutamol fenoterol formoterol/działa długo Wskazania do inwazyjnej wentylacji mechanicznej w POChP nietolerancja lub nieskutecznosc nieinwazyjnej zatrzymanie oddechi lub czynnosci serca przerwy w oddychaniu i łapanie powietrza pogoszenie swiadomosci, pobudzenie psychoruchowe znaczna aspiracja do dróg oddechowych utrzymujaca sie niemoznosc usuniecia wydzieliny z drog oddechowych HR < 50 z utrata kontaktu Ciezka niestabilnozc hemodynamiczna ciezie komorowe zaburzenia rytmu HIPOKSEMIA ZA HRAZAJACA ZYCIU Dalismy makrolid w paciorkowcowym zapaleniu gardła i nie ma skutku zalecamy klindamycyne przez 10 dni U chorych z nadwrazliwoscia typu I na penicyliny w paciokowcowym zapaleniu gardła nalezy zastosowac makrolid Przeciwskazania do wyciecia pęcherza rozedmwoego w POChP to nadcisnienie pl Hiperkapnia cięzka rozedma? nie RTG w pneumokokowym zapaleniu płuc lity naciek zajmujacy segment lub plat do jego granic anatomicznych, z widocznym bronchogramem powietrznym Wskazania do wykonania spirometrii/7 Z objawami chorobowymi W czynnikach ryzyka W chorobach ukł oddech Po przeszczepie płuc U chorych otrzymujących leki uszkadzajace płuca W ramach oceny ryzyka operacyjnego leczenia W orzecznictwie Wskazania do hospit na OiT w Pochp Cizka dusznosc, niedostatecznie reagujaca na wstepnie leczenie dorazne Zaburzenie swiadomsci PaO2< 40i/lub ciężka badz narasyajaca kwasica oddechowa pH < 7,25 pomimo tlenoterapii Wskazania do inwazyjneh wentylacji mechanicznej Niestabilnosc hemodynamiczna Jako drugi rzut W POCHP we wszystkich stadiach A LABA + tiotropium Pomocna w podejmownaiu decyzji czy wdrozyc a/b w zap pluc prokalcytonina 0,25 ug/l i wiecej Astma definicja przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych w której przewlekłe zapalenie powoduje nadreaktywnosc oskrzeli, prowazaca do napadów świszczacego oddechu, dusznosci, uczucia sciskania w klatce piersiowej i kaszlu, wystepujacego szczegolnie w nocy i nad ranem Skutki uboczne LABA Tachykardia drzenie miesniowe hipoKemia Zapalenie płuc wywołane Mycoplazma mb podtwierdzone miano zimnych aglutynin >=1:3 podtwierdza Leki stosowane w leczeniu astmy Leki kontrolujace przebieg choroby, przyjmowane regularnie leki przyjmowane doraznie Zatostowe zapalenie oskrzelików + RZS leczymy inhibitor TNF ETANERCEPT + METOTREKSAT DawkaGKS doustnego w astmie w okresie intensyfikacii wynosi 20-30 mg rano 1xdz Kiedy zaleca sie zwiększanie dawki GKS wz w astmie gdy w ciagu 3 miesiecy nie osiagnie si ekontroli astmy W razie watpliwosci czy chory bedzie przyjmował a/b w paciorkowcowym zapaleniu gardła zlecamy penicyline benzatynowa 1,2 mln im jednorazowo Zmiany wysiękowe na migdałkach wystepuja w przebiegu zakazen B hemolitycznego paciorkowska gr A wirus Ebsteina Bar Adenowirus Arcanobacteriul haemoliticum W badaniu czynnosciowym w zarostowym zapaleniu oskrzelików cechy obturacii nieodwracalnej po inhalacii leku rozszerzajacego oskrzela W fazie wydechu w zarostowym zapaleniu oskrzelików w RTG TK objaw pułapki powietrznej Leczenie paciorkowcowego zapalenia gardła Penicylina fenoksymetylowa 1 mlnIU co 12 h przez 10 dni Cefalosporyna I generacii 7-10 dni Zimne aglutyniny m b w razie zapalenia pluc wywołanego Mycolazma pneumonii zakarzeniach wirusowych w chloniakach LABA Salmeterol Formoterol Indakaterol Astma czesciowo kontrolowana Musi byc spełnione >=1 kryterium w 1>=tygodniu objawy dzienne wystepuja częsciej niz 2 razy w tyg jest ograniczenie aktywnosci zyciowej, objawy nocne, przebudzenia potrzeba leczenia doraznego> 2 razy tygodniu PEF lub FEV1 < 80% wartosci naleznej lub wartosci max u chorego zaostrzenia wystepuja czesciej niz 1x roku Zespół Peutza i Jeghersa Zmiany barwnikowe na skorze i błonie sluzowej oraz polipy przewodu pokarmowego o budowie mikroskopowej hamartoma dziedziczy się aut dominantnie polipy występuja w całym przewodzie pokarmowym m powodować wgłobienia niedroznosc i krwawienia Przeciwcholinergiczne długo działajace Tiotropium Etiologia anginy w przebiegu Płonnicy 100% b hemolityczny streptoko gryupy A CRB-65 Confusion Respirotory raate/>30/min Bloog pressure <90 skurczowe< 60 rozkurczowe wiek>65 Kiedy m bezpiecznie wykonac spirometrije po operacii w przednim odcinku gałki ocznej po 3-6 miesiacach Najczestrze patogeny które wywołuj zakazenie w POChP Haemofilus influenzae Streptococcus pneum Moraxella catarrhalis Leki przyjmowane doraznie w astmie szybko działajacy b mimetyk krótko działajace leki przeciwcholinergiczne GKS doustnie Skutki uboczne gks doustnych grzybica jamy ustnej gardła chrypka kaszelz podraznienia Ipratropium bromek lek przeciwholinergiczny szybko działajacy Leki " oszczędzajace steroidy" metotreksat cyklosporyna sole złota powazne skutki uboczne Lekkie umiarkowane lub ciezkie zaostrzenie astmy postepowanie Salbutamol wz i jezeli PEF> 80 i poprawa utrzymuje sie wiecej niz 4 godziny to kontynuacja leczenia salbutamolem co 3-4 godziny przez 24-48 godzin jezeli chory przyjmował GKS wziewnie to zwieksz dawke 4x i kontynuj przez 7-10 dni po 2 godzinach obserwacji na IP po podaniu leków SatO2 bz PEF<60 na oddził Lekkie umiarkowane lub ciezkie zaostrzenie astmy postepowanie Salbutamol wz i jezeli PEF <60% to salbutamol wz gks po lub iv bromek ipratropium i wieziemy do szpitala Kromony zadko w astmie M rozwazyc zmniejszenie intensywnosci leczenia w astmie jezeli przez >=3 miesiaca uda sie utrzymac kontrole W tlenoterapii w POChP dażymy do Sat 88-92% Czynniki ryzyka rzekomobł zap jelit Aktualna lub niedawna a/bterapia Hospitalizacja .zwlaszcza .4 tyg wiek .65 lat powazne ch wspolistniejace Wziewne zakarzenie pozaszpitalnym zapalniem płuc etiologia Legionella i wirusy Pozaszpitalne zapalenie płuc w lecznictwie otwartym nie musi byc RTG,a w szpitalu tak i w ciagu 14 dni nie m byc hospitalizowany Chondrokalcynoza to złogi jakichkolwieksoli wapnia w chrzastkach stawowych wykryte za pomocą badan obrazowych lub histologicznych GOLD 1 obturacja małaFEV1 >80% Choroba zwyrodnieniowa stawo zwiazana z odkladaniem sie kryształów pirofosfanu wapnia dotyczy szczegolnie stawu kolanowego Rtg zapalenie pluc wywolan eKlebsiella pneum zmiany w płatach gornych, zwłaszcza prawego Po podaniu leku rozszerzajacego oskrzela FEV1 wynosi co najmniej 50% wartosci naleznej jakie ryzyko zaostrzen? Małe GOLD 4 obturacja b ciężka < 30 Bezwzglednie wsazana tlenoterapia przy Sao2 <92% FEV1 objetosc powietrza wydychanego w 1 sek natezonego wydechu Efekt bronhodilatacyjny indakaterolu, tiotropium utrzymuje sie 24h PEF szczytowy przepływ wydechowy Chorzy z astma aspirynowa m przyjmowac salicylamid celekoksyb paracetamol Małe ryzyko zaostrzen POCHP wg oceny zaostrzen w ciagu ostatnich 12 m 0-1 >=2 duze Monoklonalne przeciwciało antyIgE omalizymab W POChP zapalenie obejmuje drogi oddechowe miazsz płuc naczynia płucne Długo działajacy lek przeciwholinergiczny tiotropium Stopien 5 w leczeniu astmy Leczenie jak w st 4+ GKS doustny/najmniejsza dawka+ przeciwciało antyIgE Leczenie stopnia 1 w astmie dla kogo dotychczas nieleczony u którego objawy w ciagu dnia wystepuja rzadko/nie czesciej niz 1/tygodniu,a jesli wystepuja w nocy to jeszcze rzadziej < 2 razy w miesiacu i trwaja krótko/tylko przez kilka godzin mMRC i CAT w ocenie objawów przedmiotowych w POChP SABA w POChP w stadium A kiedy na OIT astme PEF< 30 PaO2< 60 PaCo2>45% Skutki ubocznie leczenia GKS nadcisnienie tetnicze cukrzyca zwiekszone ryzyko zakarzen otyłosc scieczenie skory łatwe powstanie wylewów krwawych osłabienie siły miesniowej osteoporoza zacma Astma steroidooporna rozpoznaje się gdy po 2 tyg leczenia prednizonem po 30-40 mg/d wzrost FEV1 nie przekracza 15% wartosci wyjsciowej przy jednoczesnej reakcji rozkurczowej na oskrzela >12% Stopien 4 w leczeniu astmy Leczenie jak w 1 stopniu+ GKS w sredniej lub duzej dawce+ LABA alternatywa\ GKS wz w sr dawce+LABA+ lek przeciwleukotryjenowy GKS wz w sr lub duzej dawce + LABA + teofilina o przedłuzony, działaniu GKS wz w sr lub duzej dawce+ lek przeciwleukotryjenowy kiedy A/b w POChP w razie dusznosci+zwiekszenie plwociny+zmiana charakterua ropny i jezeli konieczne stosowanie mechan went 5-10 dni GOLD3 obturacja cięzka 30-50 GKS w POChP w stadium C D LABA w POChP w stadium B,C,D, A w drugim rzucie W POChP zapalenie obejmuje Oskrzela Miaz naczynia mMRC I Dusznosc wystepuje podczas szybkiego marszu po płaski terenie lub wchodzenia na niewielkie wzniesienia mMRCII z powodu dusznosci chory chodzi wolniej niz roiesnicy lub idac we wlasnym tempie po płaski terenie musi sie zatrzymywac dla nabrania tchu mMRC 3 po przejsciu ok 100 m chory musis ię zatrzymać lub po kilku min marszu CAT słuzy do oceny nasilenia objawów podmiotowych w POChP GOLD3 Obturacja ciężka 30-49 POCHP w rtg Spłaszczenie kopuły przepony Zwiększenie przestrzeni zamostkowej nadmierna jasnosc pół Urywanie sie naczyn GOLD2 Obturacja umiarkowana 50-80% FEV1 GOLD 4 Obturacja bardzo cieżka FEV1 < 30 Przyczyna owrzodzenia błony sluzowej jamy ustnej mb enterowirus wirus opryszczki zwykłej Obraz TKWR w zarostowym zapaleniu oskrzelików obraz mozaikowej perfuzji zalezny od zmniejszonego przepływu krwi w obszarach obturacii oskrzelików i zwiekszonego przepływu w obszarach niezmienionych rozstrzenie oskrzeli proksymalnych i dystalnych Wskaznik BODE przewiduje zagrozenie zgonem w POChP BII Obturacja FEV1 Dusznosc-mMRC Wysiłek.6 min marsz 2-10 dni Okres pomiedzy narazeniem na zakazenie a wystepowaniem objawow w SARS gorączka kaszel bol miesni dreszcze bole głowy biegunka Klinika SARS Klinika SARS gorączka kaszel bol miesni dreszcze bole głowy biegunka trzeszczenia u podstawy płuc W bad przedmiotowym w SARS Co wyróznia SARS leczymy a/b i nie pomaga limfopenia oraz wzrost AST i ALT molekularne lub serologiczne potwierdzenia zakazenia SARD-CoV zageszczenia pecherzykowe obustronne, zlokalizowane obwodowo w dolnych czesciach płuc nie ma rozpadu, powiekszenia węzłów chłonnych ani wysięku Zmiany w rtg w SARS objawowe tlenoterapia wentylacja mechanicznapluc metyloprednizolon Leczenie SARS Leczenie SARS objawowe tlenoterapia wentylacja mechanicznapluc metyloprednizolon Rak niedrobnokomorkowy rak drobnokomórkowy Podziła pierwotnych raków płuc Podziła pierwotnych raków płuc Rak niedrobnokomorkowy rak drobnokomórkowy Leczenie z wyboru w raku niedrobnokomorkowym chirurgiczne radioterapia Gruczolakorak płuc najczęsciej w drobnych drogach oddechowych stosunkowo czesto u kobiet i nie tak zwaiazany z dymem tytoniowym atypowa hiperplazja pęcherzykowa i gruczolakorak in situ zmiany poprzedzajace gruczolakorak zmiany poprzedzajace gruczolakorak atypowa hiperplazja pęcherzykowa i gruczolakorak in situ najrzadszy zbudowany z duzych komorekczasem z cechami róznicowania neuroendokrynnego lokalizuje sie w srednich i duzych oskrzelach Rak wiekokomorkowy płuc wysoki wskaznik proliferacii komorkowej agresywny wzrost oraz wczesny rozsiew do wezlów chłonnych i odległych narzadów najczesciej lokalizuje się przywnekowo czesto+ powiekszenie wezłów chłonnych wnekowych i sródpiersia czesto objawy paranowotworowe szczegolnie zwiazany z paleniem rak drobnokomorkowy płuc watroba kosci szpik kostny oun skóra tk miekkie Najczstrze przezuty raka drobnokomorkowego płuc zwiazane z miejscowym wzrostem zwiazane z przerzutami paranowotworowe Objawy podmiotowe w raku drobnokomorkowym Objawy podmiotowe w raku płuca kaszel dusznosc bol w klatce piersiowej krwioplucie nawracajace zapalenia pluc objawy szerzenia sie raka na sasiednie narzady klatkipiersiowej objawy szerzenia sie raka płuc na sasiednie narzady klatki piersiowej zespół żyły glównej bol opłucnowy miejscowy bol klatki piersiowej bol barku i zespol Hornesa zaburzenie rytmu serca chrypka Bole kosci, złamania patologiczne bole głowy, objawy neurologiczne bol w nadbrzuszu, nudnosci, utrata masy ciała Objawy zwiazane z przerzutami odległymi Objawy zwiazane z przerzutami odległymi Bole kosci, złamania patologiczne bole głowy, objawy neurologiczne bol w nadbrzuszu, nudnosci, utrata masy ciała Typowe objawy radiologiczne raka płuc guz w miazszu płuc niedodma powiekszenie w chłonnych płyn w j opłucnej uniesienie przepony Mediastinoskopia wskazania ch przebiegajace z powiekszeniem węzłów chłonnych sródpiersia-chłoniaki i ch ziarniniakowe ustalenie stadium zaawansowania raka płuca guz sródpiersia guz Pancoasta W jakim rakupłuca stosuje sie przedoperacyjna radioterapia W jakim rakupłuca stosuje sie przedoperacyjna radioterapia guz Pancoasta drobnocząsteczkowe inhibitory kinazy tyrozynowej receptora naskórkowego czynnika wzrostu w leczeniu zaawansowanego niedrobnokomorkowego raka płuc Erlotynib i gefitynib Stosowalismy chemje na raka drobnokomorkowego i nawrót co z chemija jezeli mineli 3 miesiaca to powtórzamy ta sama tiotropium indakaterol Wziewne leki w POCHP podawane 1x dz Wziewne leki w POCHP podawane 1x dz tiotropium indakaterol Rumien guzowaty toczen odmrozinowy/w sarkoidozie przewlekłej wykwity grudkowe, plamisto grudkowe, grudki podskórne, rybia łóska, łysienie, zmiany w starych bliznach Zmiany skórne w sarkoidozie Samoistna remisja w sarkoidozie w 85% z Lofgrena bezobjawowe powiekszenie węzłów chłonnych Dobrze rokuja w sarkoidozie Dobrze rokuja w sarkoidozie z Lofgrena bezobjawowe powiekszenie węzłów chłonnych Badania laboratoryne w sarkoidozie niedokrwistosc leukopenia hiperkalcemia hiperkalcuria zwiekszona aktywnosc konwertazy angiotensyny hipergammaglobulinemia b/z RTG stadium 0 w sarkoidozie węzły + zmiany miazszu płuca RTG stadium 2w sarkoidozie RTG stadium 2w sarkoidozie węzły + zmiany miazszu płuca tylko zmiany miazszu płuc RTG stadium 3 w sarkoidozie wlóknienie płuc RTG stadium 4w sarkoidozie drobne lub wieksze guzki zmiany siateczkowo-guzkowe zmiany w rtg w płucach w sarkoidozie zmiany w rtg w płucach w sarkoidozie drobne lub wieksze guzki zmiany siateczkowo-guzkowe obraz plastru miodu obraz w rtg we włóknieniu płuc obraz w rtg we włóknieniu płuc obraz plastru miodu TK kl piersiowej w sarkoidozie obraz rozsiane zmiany drobnoguzkowe okołóoskrzelowe okolonaczyniowe podopl€cnowo, wzdłuz szczelin miedzypłatowych, zgrubienie przegrod międzyzrazikowych zaburzenie architektury miazszu płucnego ujemny nawet jezeli chory był uprzednio zakazony tbc odczyn tuberkulinowy w sarkoidozie jezeli progresja zmian lub pogorszenie czynnosci płuc Leczenie sarkoidozy st II i IIIGKS Ile leczy się sarkoidoza GKS 12 miesiecy wskazanie do kortykosteroidoterapii w sarkoidozie zajecie serca oun narzadu wzroku hiperkalcemia metotreksat azatiopryne cyklofosfamid inhibitory TNF talidomid GKS nieskuteczny w sarkoidozie podajemy GKS nieskuteczny w sarkoidozie podajemy metotreksat azatiopryne cyklofosfamid inhibitory TNF talidomid przeszczep płuc W cięzkiej niewydolnosci oddechowej w przebiegu zaawansowanej sarkoidozy W cięzkiej niewydolnosci oddechowej w przebiegu zaawansowanej sarkoidozy przeszczep płuc przynajmniej 3 lata Ile sie obserwuje po zakonczeniu leczenia sarkoidozy > 0,5 Stosunek stężenia białka w płynie opłucnowym do steżenia białka w surowicy w wysieku Stosunek stężenia białka w płynie opłucnowym do steżenia białka w surowicy w wysieku > 0,5 Stosunek aktywnosci LDH w płynie opłucnowym do aktywnosci LDH w surowicy w wysieku > 0,6 aktywnosc LDH w płynie opłucnowym w porównaniu z ggn w surowicy > 2/3 niewydolnosc serca marskosc wątroby zwęzenie zastawki mitralnej zespół nerczycowy dializa otrzewnowa zatorowosc płucna hipoalbuminemia niedoczynnosc tarczycy Przyczyny wysieku Przyczyny wysieku niewydolnosc serca marskosc wątroby zwęzenie zastawki mitralnej zespół nerczycowy dializa otrzewnowa zatorowosc płucna hipoalbuminemia niedoczynnosc tarczycy zakazenie bakteryjne pierwotne nowotwory płuca lub opłucnej zatorowosc płucna zawał serca choroby przewodu pokarmowego choroby autoimmunologiczne-RZS niepoządane reakcje polekowe po zabiegach kardiochirurgicznych po narazeniu na asbest Przyczyny wysieku Powikłanie bakteryjnego wysieku opłucnej ropiak opłucnej Płyn o charakterze wyłacznie wysiekowym, przejrzysty w posiewie nie ma bakterii Niepowikłany płyn parapneumoniczny odpowiada wczesnemu stadium wlóknikowo-ropnemu jest przejzysty czy metny pH< 7,2, wiecej LDH , mniej glukozy bakterie m stwierdzic w badaniu bezposrednim lub posiewie Powikłany płyn parapneumoniczny Powikłany płyn parapneumoniczny odpowiada wczesnemu stadium wlóknikowo-ropnemu jest przejzysty czy metny pH< 7,2, wiecej LDH , mniej glukozy bakterie m stwierdzic w badaniu bezposrednim lub posiewie powikłany płyn parapneumoniczny operacje klatki piersiowej powikłanie urazu klatki piersiowej, perforacii przelyku Przyczyny ropniaka opłucnej paciorkowce gronkowiec złocisty tlenowe bakterje Gr+ Najczestsza flora pozaszpitalna ropniaka Ropniak opłucnej nastepstwem zakazenia wewnatrzszpitalnego a/b piperacyna z tazobaktamem ceftazydym meropenem metronidazol wankomycyna wiele zbiornikówotorbionego zakazonego płynu Kiedy stosujemy streptokinaze w ropniaku >50g/l białka w płynie opłucnowym sugeruje gruzlicze zapalenie Gruzlica choroba zakazna,wywołana przez pratki Mycobacterium tuberculosis domniemane zakażenie przez M.tuberculosis complex,przejawiajace się dodatnim odczynem tuberkulinowym i/lub dodatnim wynikiem testu opartego na pomiarze interferonugamma Utajone zakazenie pratkiem gruzlicy Utajone zakazenie pratkiem gruzlicy domniemane zakażenie przez M.tuberculosis complex,przejawiajace się dodatnim odczynem tuberkulinowym i/lub dodatnim wynikiem testu opartego na pomiarze interferonugamma Przypadek gruzlicy to chory u którego stwierdzono pratki kwasooporne nalezace do M tub w 2 i wiecej rozmazach plwociny w 1 rozmazie plwociny przy obecnosci zmian radiologicznych wskazujacych n agruzlice płuc w 1 rozmazie plwociny przy dodatnim wyniku posiewu Gruzlica płuc z dodatnim rozmazem plwociny to przypadek w którym stwierdza sie obecnosc pratków Gruzlica płuc z dodatnim rozmazem plwociny to przypadek w którym stwierdza sie obecnosc pratków w 2 i wiecej rozmazach plwociny w 1 rozmazie plwociny przy obecnosci zmian radiologicznych wskazujacych n agruzlice płuc w 1 rozmazie plwociny przy dodatnim wyniku posiewu to przypadek który był leczony wczesniej przez okres >=1 miesiaca Nawrot choroby Nawrot choroby to przypadek który był leczony wczesniej przez okres >=1 miesiaca przypadek chorego z TBC podtwierdzona bakteriologicznie, który w przeszłosci zakonczył pełne leczenie przeciwprątkowe i był uznany za wyleczonego wznowa gruzlicy wznowa gruzlicy przypadek chorego z TBC podtwierdzona bakteriologicznie, który w przeszłosci zakonczył pełne leczenie przeciwprątkowe i był uznany za wyleczonego leczenie po przerwie chory leczony przez >=1 miesiac, który przerwał leczenie na 2 miesiaca lub dłuzej wraca w celu kontynuacii leczenia niepowodzenie nadzowanego ponownego leczenia przypadek przewlekły gruzlicy przypadek przewlekły gruzlicy niepowodzenie nadzowanego ponownego leczenia Gruzlica pierwotna zachorowanie bezposrednio po zakazeniu z komorek które siedz w organizmie Gruzlica popierwotna Gruzlica popierwotna z komorek które siedz w organizmie Najczestrza gruzlica popierwotna gruzlica naciekowa Ostre postaci gruzlicy gruzlica prosówkowa serowate zapalenie płuc RTG gruzlica prosówkowa w pierwszych dniach rozsiewu obraz mb prawidłowy a zmiany jedynie w TKWR Galopujace suchoty serowate zapalenie pluc pojawia się w kilka miesiecy po zakazeniu pierwotnym i czesto jest nastepstwem odpowiedzi immunologicznej na antygeny prątka Gruzlica opłucnej Gruzlica opłucnej pojawia się w kilka miesiecy po zakazeniu pierwotnym i czesto jest nastepstwem odpowiedzi immunologicznej na antygeny prątka Gruzlica wezłów chłonnych spowodowana zakazeniem uogolnionym przedewszystkim u dzieci i mlodziezy najczesciej przednie i tylne węzły chłonne szyjne,węzły nadobojczykowe, pachowe i pachwinowe powiekszone niebolesne twarde skóra nad nimi niezmieniona, nieucieplona z czasem rozmiekaja i tworza sie przetoki Węzły chłonne w gruzlicy najgrozniejsz postac przebiega jako gruzlicze zapalenie opon mozgowo rdzeniowychlub pod postacja gruzliczaków jest nastepstwem uaktywnienia się gruzełków powstałych w wyniku krwiopochodnego rozsiewu pratków zapalenie rozwija się glównie na podstawie mozgu i prowadzi do uszkodzenia nerwów czaszkowych, zaburzen w krazeniu plynu mozgowo-rdzeniowego i zmian zakrzepowych w drobnych naczyniach krwionosnych Gruzlica oun Gruzlica układu pokarmowego rzadka zołądek jelita watroba otrzewna zakazenie prątkiem gruzlicy szczepienie BGZ ekspozycja na pratki niegruzlicze DodatniOT DodatniOT zakazenie prątkiem gruzlicy szczepienie BGZ ekspozycja na pratki niegruzlicze wiek <6 miesiecy > 65 lat zakazenie wirusowe-odra, ospa,swinka, HIV zakazenia bakteryjne-krztusiec, bruceloza ciezkie postacie gruzlicy podanie do 6 tygodni przed badaniem szczepionek zawierajacych zywe wirusy-odra, poliomyelitis,swinka, rózyczka leki immunosupresyjne-gks,cyclosporyna niedozywienie niedawno przebyte zabiegi chirurgiczne, opazenia ciezkie choroby metaboliczne sarkoidoza ch limfoproliferacyjne niewydolnosc nerek niedawne(< 6-8 tyg zakazenie pratkiem czynniki zwiazane z testem/niewłasciwe przechowywanie, przeterminowanie, nieprawidłowe wykonywanie Przyczyny fałszywie ujemnego OT Przyczyny fałszywie ujemnego OT wiek <6 miesiecy > 65 lat zakazenie wirusowe-odra, ospa,swinka, HIV zakazenia bakteryjne-krztusiec, bruceloza ciezkie postacie gruzlicy podanie do 6 tygodni przed badaniem szczepionek zawierajacych zywe wirusy-odra, poliomyelitis,swinka, rózyczka leki immunosupresyjne-gks,cyclosporyna niedozywienie niedawno przebyte zabiegi chirurgiczne, opazenia ciezkie choroby metaboliczne sarkoidoza ch limfoproliferacyjne niewydolnosc nerek niedawne(< 6-8 tyg zakazenie pratkiem czynniki zwiazane z testem/niewłasciwe przechowywanie, przeterminowanie, nieprawidłowe wykonywanie HIV osoby z bezposredniego otoczenia chorego na gruzlice pacjenci ze zmianami w RTG klatki piersiowej odpowiadajacymi przebytej grozlicy pacjenci przewlekle otrzymujace leki immunosupresyjne Kryteria dodatniego odczynu >=5 mm imigranci z krajow o duzej zapadalnosci/do 5 lat chorzy na cukrzyce, chłoniaki, przewlekla niewydolnosc nerek pensjonarjusze domów opieki, więzniowie , narkomani, pracownicy laboratorium pratka Kryteria dodatniego odczynu >=10 mm Kryteria dodatniego odczynu >=10 mm imigranci z krajow o duzej zapadalnosci/do 5 lat chorzy na cukrzyce, chłoniaki, przewlekla niewydolnosc nerek pensjonarjusze domów opieki, więzniowie , narkomani, pracownicy laboratorium pratka Kryteria dodatniego odczynu >=15 mm pozostali 2-8 tyg od zakazenia M tub Kiedy test oparty na wydzielaniu interferonu gamma przez limfocyty m b dodatni Kiedy test oparty na wydzielaniu interferonu gamma przez limfocyty m b dodatni 2-8 tyg od zakazenia M tub BCG aTest oparty na wydzielaniu interferonu gamma przez limfocyty nie wpływa szczepienie na wynik bakteriobojcze bakteriostatyczne leki przeciwpradkowe dziela sie na leki przeciwpradkowe dziela sie na bakteriobojcze bakteriostatyczne ryfampicyna izoniazyd pyrazynamid streptomycyna etionamid fluorochinolony Leki przeciwpradkowe bakteriobojcze Leki przeciwpradkowe bakteriobojcze ryfampicyna izoniazyd pyrazynamid streptomycyna etionamid fluorochinolony Leki przeciwpradkowe bakteriostatyczne etambutol kwas paraaminosalicylowy cykoseryna pirydoksyne Celem profilaktyki neuropatii obwodowej w leczeniu izoniazydem właczamy odstawiamy i juz nigdy nie właczamy co robimy jezeli wystepuje ostra niewydolnosc nerek w przebiegu leczenia ryfampicyna co robimy jezeli wystepuje ostra niewydolnosc nerek w przebiegu leczenia ryfampicyna odstawiamy i juz nigdy nie właczamy odstawiamy i nigdy nie właczamy Wstrza , niedokrwistosc, trombocytopenia w leczeniu ryfampicyna Wstrza , niedokrwistosc, trombocytopenia w leczeniu ryfampicyna odstawiamy i nigdy nie właczamy gks WKA doustne leki przeciwcókrzycowe amiodaron tamoksyfen cyklosporyna takrolimus Jezeli podajemy rifampicyne to mb tzreba zwiekszyc dawke uposledzenie percepcji barwy zielonej i czerwonej w leczeniu etambutolem-lek przeciwgruzliczy faza wstepna/intensywna faza kontynuacii.podtrzymujaca Etapy leczenia gruzlicy Etapy leczenia gruzlicy faza wstepna/intensywna faza kontynuacii.podtrzymujaca przez 4 miesiaca codziennie albo 3 razy w tyh Faza kontynuacji w leczeniu przeciwgrózliczym Faza kontynuacji w leczeniu przeciwgrózliczym przez 4 miesiaca codziennie albo 3 razy w tyh 9 miesiecy Gruzlica stwów i kosci leczy sie Gruzlica stwów i kosci leczy sie 9 miesiecy Wskazanie do stosowania GKS w gruzlicy niedoczynnosc nadnerczy w przypadku zagrazajacej zyciu niewydolnosci oddechowej nasilonych objawów toksycznych u ch z rozległymi naciekami w ostro przebiegajacych postaciach gruzlicy ostre zapalenie osierdzia zapalenie opon mozgowo rdzeniowych i mozgu cięzko przebiegajace wysiekowe zapalenie opłucnej i otrzewnej zagrazajace zyciu zwezenie dróg oddechowych gruzlica węzłów chłonnych z objawami ucisku na sąsiednie struktury ciezkie reakcje nadwrazliwosci na leki przeciwpradkowe Kiedy m b wskazane GKS w leczeniu gruzlicy Kiedy m b wskazane GKS w leczeniu gruzlicy w przypadku zagrazajacej zyciu niewydolnosci oddechowej nasilonych objawów toksycznych u ch z rozległymi naciekami w ostro przebiegajacych postaciach gruzlicy ostre zapalenie osierdzia zapalenie opon mozgowo rdzeniowych i mozgu cięzko przebiegajace wysiekowe zapalenie opłucnej i otrzewnej zagrazajace zyciu zwezenie dróg oddechowych gruzlica węzłów chłonnych z objawami ucisku na sąsiednie struktury ciezkie reakcje nadwrazliwosci na leki przeciwpradkowe wyleczony z gruzlicy przed leczeniem posiew lub rozmaz dodatni po leczeniu ujemny rozmaz plwociny 2x ujemny powinien byc zakończone leczenie przeciwgruzlicze chory z gruzlica niepodtwierdzoną bakteriologicznie który zakończył leczenie i nie wymaga dalszego leczenia chory który zakończył leczenie i nie wyksztusza plwociny na posiew niepowodzenie leczenia gruzlicy dodatni rozmaz w 5 miesiacu lub pozniej leczenia ujemne posiewy przed leczeniem po 2 miesiacach leczenia dodatnie chory z ujemnym rozmazem plwociny i dodatnim posiewem na koncu leczenia i w badaniu powtórzonym po miesiacu leczenie przerwane chory który po co najmniej miesiecznym przyjmowaniu leków przeciwpradkowych przerwał leczenie na 2 i wiecej miesiaca zgon niezaleznie od przyczyny Zgon w leczeniu przeciwgruzliczym Zgon w leczeniu przeciwgruzliczym zgon niezaleznie od przyczyny aktywnosc enzymów watrobowych stezenia bilirubiny mocznika kreatyniny kw moczowego liczbe płytek Przed rozpoczeciem leczenia przeciwpradkowego nalezy oznaczyc nie wymaga przerwania leczenia ASAT ALAT bezobjawowy wzrost w leczeniu przeciwgruzliczym 5x dgg nie wymaga przerwania leczenia ASAT ALAT bezobjawowy wzrost w leczeniu przeciwgruzliczym 3x ggg badanie mikrobiologiczne plwociny i jezeli dodatnie to powtórzamy na koncu 3 miesiac i jezeli dodatni to zakładamy hodowle+ lekoodpornosc U leczonych na tbc po 2miesiacach leczenia wykonujemy U leczonych na tbc po 2miesiacach leczenia wykonujemy badanie mikrobiologiczne plwociny i jezeli dodatnie to powtórzamy na koncu 3 miesiac i jezeli dodatni to zakładamy hodowle+ lekoodpornosc 2 miesiaca 4 leki faza wstepna w gruzlicy faza wstepna w gruzlicy 2 miesiaca 4 leki 2 miesiaca 5 leków, nastepnie 1 miesiac 4 leki i kolejne 5 miesiecy 3 leki Nawrot/wznowa gruzlicy po zakonczeniu leczenia lubpo przerwaniu leczenia schemat leczenia Nawrot/wznowa gruzlicy po zakonczeniu leczenia lubpo przerwaniu leczenia schemat leczenia 2 miesiaca 5 leków, nastepnie 1 miesiac 4 leki i kolejne 5 miesiecy 3 leki Polilekowa lekoopornosc w TBc opornosc na 2 i wiecej leki/oprocz izoniazyd i ryfampicyna pratki oporne na co najmniej izionazid, rifampicyne Wielolekowa lekoopornosc TBC Wielolekowa lekoopornosc TBC pratki oporne na co najmniej izionazid, rifampicyne Wielolekowa rozszerzona lekoopornosc tbc pradki oporne na izianozid, ryfampicyne, chinolony, > 1 lek podawany pozajelitowo preXDR pratki oporne na izoniazid, ryfampicyne i chinolony a wrazliwy na aminoglikozydy lub kapreomycyne streptomycyna etambutol Leki przeciwpradkowe przeciwskazane w ciazy Leki przeciwpradkowe przeciwskazane w ciazy streptomycyna etambutol osoby z kontaktu z chorym na tbc osoby w dodatnim wynikiem OT, które maja byc leczone TNF u osob nalezacych doinnych grup ryzyka zakazenia prakiem gruzlicy/dializowani.chorzy na cukrzyce, bezdomni, narkomani Wskazania do chemioprofilaktyki w tbc Wskazania do chemioprofilaktyki w tbc osoby z kontaktu z chorym na tbc osoby w dodatnim wynikiem OT, które maja byc leczone TNF u osob nalezacych doinnych grup ryzyka zakazenia prakiem gruzlicy/dializowani.chorzy na cukrzyce, bezdomni, narkomani dzieci< 5 lat osoby zakazone HIV osoby w stanie ciezkiej immunosupresji bezwzgledne wskazania do chemioprofilaktyki niezaleznie od wyniku OT iIGRA po kontakcie z chorym bezwzgledne wskazania do chemioprofilaktyki niezaleznie od wyniku OT iIGRA po kontakcie z chorym dzieci< 5 lat osoby zakazone HIV osoby w stanie ciezkiej immunosupresji izoniazyd 5 mg/kg przez 9 miesiecy u ch z cukrzyca niewyd nerek,AIDS, niedozywionych, alkogholikow + VIt B6 albo Ryfampicyna 10 mg/kg przez 4 miesiaca albo Ryfampicyna + izyanozyd przez 3 miesiaca Schemat chemioprofilaktyki gruzlicy Schemat chemioprofilaktyki gruzlicy izoniazyd 5 mg/kg przez 9 miesiecy u ch z cukrzyca niewyd nerek,AIDS, niedozywionych, alkogholikow + VIt B6 albo Ryfampicyna 10 mg/kg przez 4 miesiaca albo Ryfampicyna + izyanozyd przez 3 miesiaca przeciwskazania bezwzgledne do próby prowakacyjnej z metaholina , histamina cięzka obturacja w spirometrii podstawowej/FEV1<1,2l zawałserca w ciagu ostatnich 3 miesiecy incydent naczyniomozgowy w ciagu ostatnich 3 miesiecy tetniak niezdolnosc pacjenta do zrozumienia i przestrzegania badania znaczaca nadreaktywnosc oskrzeli, ujawniajaca sie podczas spirometrii umiarkowana obturacja zakazenie układu oddechowego w ciagu 4 tygodni ostatnich niekontrolowane nadcisnieni tetnicze ciaza padaczka leczona farmakologicznie wzgledne przeciwskazania do próby prowakacyjnejz mmetacholina , histamina wzgledne przeciwskazania do próby prowakacyjnejz mmetacholina , histamina znaczaca nadreaktywnosc oskrzeli, ujawniajaca sie podczas spirometrii umiarkowana obturacja zakazenie układu oddechowego w ciagu 4 tygodni ostatnich niekontrolowane nadcisnieni tetnicze ciaza padaczka leczona farmakologicznie <12 tygodni Ostry NNZP Ostry NNZP <12 tygodni >10 dni i < 12 tygodni ONNZP niewirósowy >12 tygodni, objawy nie ustepuja całkowicie PrzewlekłyNNZP objawy jednostronne istnieja watpliwosci co do rozpozania odpowiedz na leczenie niezadowalajaca istnieje podejrzenie powikłan Kiedy zaleca sie badania obrazowe w niepowikłanym ONNZP 2i wiecej objawów obowiazkowo niedroznosc nosa albo wyciek,spływanie wydzieliny i mb bol w obrebie twazy czy utrata wechu ONNZP kryteria rozpoznania ONNZP kryteria rozpoznania 2i wiecej objawów obowiazkowo niedroznosc nosa albo wyciek,spływanie wydzieliny i mb bol w obrebie twazy czy utrata wechu objawy nie ustepuja pomimo leczenia empirycznego podejrzenie powikłan NNZP PNNZP pomimo prawidłowego leczenia obecnosc nieprawidłowosci anatomicznych koniecznosc nakłucia zatoki Wskazania do konsultacii laryngologicznej w ONNZP utrzymywanie sie objawów >10 dni lub ich nasilenie po 5 dniach trwania choroby ciezki przebieg lub powikłania Kiedy a/b w ONNZP amoksycylina amoksyklaw cefalosporyny makrolidy A/b w ONNZP A/b w ONNZP amoksycylina amoksyklaw cefalosporyny makrolidy b Blokery w POChP w malych d mozna W pozaszpitalnym zapaleniu płuc ag czynnika etiologicznego m szukac w moczu w Streptococcus pneum Legionella Domowe leczenie tlenem w POChP PaO2<=55mmHg lub SaO2<=88% z hiperkapnia lub bez albo PaO2 56-60 mmHg lub SaO2 ok 88% jezeli wystepuja objawy nadcisnienia plucnego, obrzeki obwodowe,wskazujace na zastoinowa niewydolnosc serca lub czerwienica/Htc >55 Pozaszpitalnym zapaleniu płuc podstawa diagnosyki serologicznej jest 4x wzrost miana przeciwciał IgG Pełny efekt leczenia astmy po jakim czsie 3-4 miesiaca Formoterol LABA ale m stosowac go doraznie do zniesienia objawów Astma chwiejna t2 wystepowianie sporadycznych nagłych spadków PEF przy prawidłowej lub niemal prawidłowej czynnosci płuc Leki które m powodowac zarotowe zapalienie oskrzelikow soli złota penicylamina Wirusowe zapalenie gardła okres zakaznosci 1-2 dni przed wystapieniem objawów do 3 tyg po wystapieniu objawów Rzekomobl zap jelit przeciwskazane: Loperamid FVC natęzona pojemnosc życiowa Bezwzgledne przeciwskazania do wykonania spirometrii/7 Odwarstwienia siatkówki lub przebyta operacja na oku Podwyzszone ciśnienie wewnątrzczaszkowe Swierzy zawał Tetniak aorty i tetnic mozgu Udar mózgu Zawał i 3 miesiaca po wyjsciu ze szpitala z powodu zawału Odma opłucnowa Krwawienie o niejasnej etiologii Kiedy mozna podjac próbe całkowitego odstawienia leki w astmie jezeli podajemy min dawke leku, astma dobrze kontrolowana i objawy nie nawróciły w ciagu roku Spirometria po podaniu leków rozkurczowych w POChP kiedy zaleca sie/nie zaleca sie zaleca sie do oceny st ciezkosci POChP, nie zaleca się do oceny stopnia odwracalnosci obturacii drog oddechowych A/b ktore rzadko sa przyczyna rzekomobł zap jelit Aminoglikozyd Doksycyklina Makrolid POChP zmiany w rtg Spłaszczenie kopuł przepony i zwiekszenie objętosci zamostkowej przestrzeni powietrznej nadmierna jasnosc pol plucnych raptowne urywanie się cieni naczyn Ks chorych wg GOLD/tabela A-mało objawów , małe ryzyko B-dużo objawów, małe ryzryko C mało objawów duze ryzyko, D duzo objawów, duze ryzyko Udokomentowane czynniki ryzyka POChP niedobor a antytrypsyny zmniejszona m urodzinowa W zaostrzeniach POCHP zaleca sie SABA Prednizolon 30-40 mg 10-14 dni kiedy mozna rozwazyc zmniejszenie intensywnosci leczenia astmy jezeli udaje sie utrzymac kontrole astmy przez => 3 miesiaca zarostowe zapalenie oskrzelików mb w przebiegu ch tkanki łacznej/RZS w nastepstwie zakazen/wirusowych, mikoplazmatycznych inhalacii toksycznych substancyj po stosowaniu leków w przebiegu wrzodzejacego zapalenia jelita grubego Do rozszerzenia oskrzeli w POChP w oróbie wysiłkowej m uzyc salbutamol i czekamy 10-15 min ipratropium i czekamy 30-45 min Kobiety któe przez 2 tyg przed porodem przyjmowały prednizon > 7,5 mg/d powinni w czsie porodu otrzymywac hydrokortyzon iv 100mg co 6-8h Na legionelle podajemy Makrolid fluorochinolon Względne przeciwskazania do spirometrii Stany podważajace wiarygodnosc badan/kaszel St po operacji w obrebie jbrzusznej lub klatki w zespóle Peutza i Jeghersa zaleca się nadzor onkologiczny piersi przewodu pokarmowego narzadu rodnego Makrolidy w paciorkowcowym zapaleniu gardła erytromycyna 500 mg co 12 h przez 10 dni klarytromycynę 250 mg co 12h przez 10 dni azytromycyne 4 dni Leczenie zarostowego zapalenia oskrzelikow z dominacja zapalenia makrolid/azytromycyna co 2 dzien Po zawale w stabilnym stanie kiedy m spirometrije po tygodniu Rozdęcie płuc w POChP powoduje zmniejzenie pojemnosci wdechowej i zwiekszenie czynnosciowej pojemnosci zalegajacej RTG w gronkowcowym zapaleniu pluc zmiany wieloogniskowe z tendencja do rozpadu z tworzeniem licznych ropni i cienkosciennych torbieli, którym m towarzyszyc samoistna odma oplucnowa W celach zapobiegania czestym nawrotom ostrego zapalenia stawów wywołanego przez kryształy piofosforanu wapnia stosuje sie kolchicyne w małych dawkach NLPZ Astma kontrolowana wg GINA /m b spełnione wszystkie kryteria Objawy dzienne wystepuja nie czesciej niz 2x tyg nie ma ograniczenia aktywnosci życiowej nie występuja przebudzenia , objawy nocne potrzeba leczenia doraznego nie czesciej 2x tyg PEF lub FEV1 prawidłowe zaostrzenia nie wystepuja Zmniejszenie intensywnosci leczenia w astmie GKS wz w małej dawce zmienic dawkowanie na 1xdz Na IP w zaostrzeniu astmy co podasz Tlen salbutamol w nebulizacii przez 1 godz GKS po lub iv/jezeli były stosowane po lub ciezkie zaostrzenie SEDATYWNE NIE stosowac Zmniejszenie intensywnosci leczenia w astmie GKS wz wsredniej lub duzejdawce zmniejszac dawke o 50% co 3 miesiace PRÓBA PROwokacyjna z histaminą metacholina w ciazy /spirometria raczej nie wskzanae, ale m wykonac badanie DLco Zapaleniepaciorkowcowe gardła zakaznosc konczy sie 24h od rozpoczecia skutecznej antybiotykoterapii lub ok 7 dni po ustapieniu objawó, gdy nie stosowano a/b POChP charakterezuje się trwałym ograniczeniem przeływu powietrza przez drogi oddechowe, które zwykle postępuje i wiaze się z nasilonaprzewleklą odpowiedzia zapalna drog oddechowych i pluc na szkodliwe czastki lub gazy GOLD Ai C to mMRC 0-1 CAT<10 Posiew stolca wykazuje wieksza czulosc niz wykrycie toksyn w rzekomobl zap jelit GKS wziewne Beklometazon Budesonid Flutikazon GOLD 2 Obturacja umiarkowana 50-80 Po jakim czasie po laparoskopowym wycięciu p zółciowego mozna uzyskac wiarygodny wynik spirometrii po tygodniu Niewydolnosc szyjki macicy w ciazy a spirometria raczej niewskazane CRB-65 0 lekkia pneumonia , leczymy w domu POCHp trzeba podejrzewac u każdego u kogo wystepuje Utrzymujaca się dusznosc przewlekly kaszel Pzrewlekle odksztusznie plwociny i/lin narazenie na czynniki ryzyka tej choroby Roflumilast jezeli zakazenie w d POChP U ch z ostrym zapaleniem stawó wywołanych przez kryształy pirofosfanu wapnia stosuje sie zimno + gks dostawowo Lekkie umiarkowane lub ciezkie zaostrzenie astmy postepowanie Salbutamol wz i jezeli PEF 60-80% to salbutamol wziewnie, GKS po ew dodaj bromek ipratropium i rozwaz leczenie w szpitalu Leczenie rzekomobł zap jelit w szpitalu: Odstawiamy a/b jezeli nie skuteczne to metronidazol 3x 500 wankomycyna GKS A/b na Pseudomonas Cyprofloksacyna Astma niekontrolowana 3>= kryteria astmy czesciowo kontrolowanej spełnione w którymkolwiek tygodniu zaostrzenia 1x w jakim kolwiek tygodniu Próba prowokacyjna w spirometrii w podejrzeniu astmy z metacholiną lub histaminą Leki kontrolujace przebieg astmy przyjmowane regularnie GKS wz i doustnie LABA leki przeciwleukotrienowe metyloksantyny o przedłuzonym działniu monoklonalne przeciwciało antyIgE kromony Astma Stopien 3 Leczenie jak w 1 stopniu + GKS wziewny w małej dawce + LABA alternatywa GKS w sredniej lub duzej dawce wziewny w małej dawceGKS + lek przeciwleukotrienowy GKS wziewny w małej dawce + teofilina o przedłuzonym dziąłaniu Stopien 2 leczenia astmy Stopien 1+ Gks wziewny w małej dawce alternatywa lek przeciwleukotryenowy W spirometrii żeby rozpoznac POChP FEV1/FVC < 70 Zmniejszenie intensywnosci leczenia w astmie GKS wz +LABA zmniejszyc dawke GKS wz o 50% i utrzymac dawke LABA jesli kontrola bedzie utrzymana -dalej zmniejszac dawke GKS az do małej nastepnie LABA mozna odstawic alternatywa: dawkowanie lekow 1xdz albo odstawianie LABA na wczesniejszym stopniu i zastapienie leczenia skojazonego monoterapia GKS wz nez zmiany dawki Przeciwcholinergiczne krótko działajace Bromek iprotropium mMRC 0 Dusznosc podczas duuuzego wysiłku fizycznego Wg GOLD 2011 do spirometrii w POChP ptzreba podać Budesonid wziewnie 400ug kiedy astme na oit sennosc, splatanie